Ficha para alta de socio
* Campos obligatorios
* Nombre:
* Apellido:
Docum.de identidad Tipo:
(Selecciona......)
DNI
Cédula de identidad
Libreta de enrolamiento
Libreta cívica
otro
Número:
Fecha de nacimiento
(dd/mm/aaaa):
Nacionalidad:
<tr> <td align="right"><b>Domicilio </b></td> </tr>
Domicilio - Calle:
Número:
Piso:
Depto:
Cod.post.:
Localidad:
Provincia:
(Selecciona......)
Buenos Aires
Catamarca
Chaco
Chubut
Ciudad Autónoma de Buenos Aires
Córdoba
Corrientes
Entre Ríos
Formosa
Jujuy
La Pampa
La Rioja
Mendoza
Misiones
Neuquén
Río Negro
Salta
San Juan
San Luis
Santa Cruz
Santa Fe
Santiago del Estero
Tierra del Fuego
Tucumán
* País:
Teléfono:
* E-Mail:
* Tipo de socio :
P - Pasivo - Afectado por el síndrome de Williams
A - Activo - Padre/madre o persona a cargo del que padece síndrome de Williams
D - Adherente - Cualquier persona que desee asociarse
Ingrese la letra correspondiente
(P-A-D)
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Si la persona a asociarse padece síndrome de Williams, por favor ingrese los datos del padre / madre o persona a cargo
Nombre:
Apellido:
Docum.de identidad Tipo:
(Selecciona......)
DNI
Cédula de identidad
Libreta de enrolamiento
Libreta cívica
otro
Número:
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Comentario: