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TRABAJOS ORIGINALES Buenos Aires, Argentina |
"BIOÉTICA DEL
ABORTO EN LA ADOLESCENCIA"
Por el Dr. Alejandro
Lazzari *
Coordinador de la
Comisión de Bioética del Círculo Médico de Morón.
INTRODUCCION
Generalmente, a la azarosa circunstancia del embarazo indeseado, producto
de la negligencia o la ignorancia, se
le suele agregar, no con poca frecuencia, la decisión autónoma o impuesta de un
aborto provocado farmacológico o instrumental, con los consecuentes riesgos gíneco-quirúrgico, psicoafectivo y
legal.
Entendemos por aborto, sencillamente, la
interrupción de un embarazo. Luego se le agregarán las calidades de deseado o
no y de auto o hétero inducido.
Esta crítica situación está entrecruzada
por diversas variables a tener en cuenta en el momento de su abordaje.
1-
Los marcos morales de la embarazada,
del responsable del embarazo y en el caso de la adolescencia, de las familias
parentales involucradas,
2-
Las características vinculares de
estas familias,
3-
Los aspectos bioéticos de los momentos de la intervención médica,
4-Las
legislaciones reguladoras de las prácticas abortivas de cada país,
5-
los valores morales del profesional de la salud que lo habilitarán o no a efectuar la práctica (en el caso en que éste
intervenga, ya que el aborto puede autopracticarse o ser llevado adelante por
personas ajenas a las ciencias de la salud).
6-
Diversas conceptualizaciones de la Salud
Pública, que casi siempre producen colisión entre el principio de autonomía
y el bien público, vinculado al principio de justicia sanitaria.
Al respecto se pueden señalar dos antiguas
reglas deontológicas que le marcan al profesional de la salud la prohibición de
practicar o inducir abortos: a) el juramento
hipocrático, de 400 años a. de C.
que reza: "Así mismo no administraré a una mujer un pesario abortivo
..." y b) el juramento de Asaph del s. VI, que prescribe: "no daréis poción alguna a mujer embarazada
por adulterio para hacerla abortar". Por el contrario, desde posturas más
teleológicas o sociales, a) en los Consejos de Esculapio, del s. II, se
lee: "...pero dudarás si es acertado hacer que sigan viviendo hombres
atacados de un mal incurable, niños enfermizos que ninguna probabilidad tienen
de ser felices y que transmitirán sus tristes vidas a seres que será más
miserables aún... y b) la Declaración sobre maltrato y abandono de
niños, de Singapur, 1984, recomienda en su art. 9, que "el médico debe
participar en todos los niveles de la prevención proporcionando consejo pre y
postnatal a la familia, identificando los problemas de formación del niño y
aconsejando sobre planificación familiar y control de la natalidad".
Como se verá más adelante, la dilemática
del aborto pone en tensión a) los principios
bioéticos de la medicina: autonomía,
beneficencia y no maleficencia b) las reglas deontológicas de
veracidad y confidencialidad y c) instala
conflictos de derecho propio
de las personas capaces, en el caso que se le reconozca al embrión o feto esta
condición.
Las teorías argumentativas de prima facie y la doctrina del doble efecto, a veces pueden servir de
auxilio para resolver estos dilemas.
STATUS ADOLESCENTE
Los adolescentes
serán definidos como tales, no solo desde el punto de vista de la evolución
psicofísica, sino desde la pautación cultural. Será la sumatoria de la
maduración del aparato reproductivo, del grado de responsabilidad personal y de
las reglas ético-culturales y legales imperantes en su sociedad, las que
permitirán la aproximación operativa al tópico del aborto en la adolescencia.
La adolescencia es una situación dinámica de cambio, de
crecimiento, de diferenciación, de maduración, perturbada y perturbadora, a
través de la que se conforma la identidad adulta y definitiva. Tanta
inestabilidad ha hecho que Mauricio Knobel definiera a esta etapa,
paradojalmente, como "síndrome normal".
ASPECTOS
ETICOS
Bioética
La Bioética es una disciplina derivada de
la filosofía, precisamente de la ética, que estudia "la conducta humana en el área de las ciencias de la vida y
la atención de la salud, en la medida en que dicha conducta es examinada a la
luz de los principios y valores
morales", y "que tiene como
finalidad la regulación de los posibles desmadres, abusos y deslices de todo acto humano que altere irreversiblemente
los procesos de la vida".
Si atendemos al último párrafo notaremos que el aborto es un capítulo
destacado de esta disciplina. Más aún si lo acotamos en la adolescencia, ya que
desde el punto de vista bioético, las características propias de esta etapa
evolutiva son la de un mundo moral
incompletamente estructurado condicionante del grado de autonomía que torna
dilemático el respeto de este principio, lo que redefine la modalidad de la
relación médico paciente y la mantención de la confidencialidad del profesional
y la confiabilidad de la paciente frente a un tema vinculado frecuentemente con
el delito, como lo es el aborto para
ciertas jurisprudencias.
Como todo quehacer regulador, la
bioética, aparenta tener connotaciones
limitantes o prohibitivas que pueden generar antipatías, pero solo hará
recomendaciones surgidas de la reflexión racional expuestas a través de un
discurso argumentativo de validez lógica.
Sexualidad
Las tensiones sociales y ansiedades
personales que pueden desencadenar la práctica del aborto, no solo se deben
a la vinculación con la muerte y la
criminalidad, sino además con la sexualidad, en nuestro caso con la sexualidad
adolescente, conflictivamente ejercida, y por momentos frustrante e
insatisfactoria. En consecuencia debería considerarse al aborto como una patología de la sexualidad. La OMS
entiende a la Salud Sexual como la "integración de los elementos somáticos,
emocionales, intelectuales y comunicacionales del ser sexual, por medios que sean positivamente enriquecedores y
potencien la personalidad, la comunicación y el amor".
El trabajo en la sexualidad, y tal es el caso del aborto, nos instala en la intimidad de las personas, por lo que existe el altísimo riesgo de
ejercer una profunda iatrogenia si
desconocemos la cultura y los valores del paciente. Trabajar en el campo de la sexualidad humana implica acotar la
conceptualización de los principios en este contexto. El aborto obliga a replantear supuestos subyacentes en la
sociedad no solo sobre sexualidad, sino
además sobre educación, estructura familiar, economía y calidad de vida.
Autonomía
Tanto en la adolescente como en el
embrión o feto se deberá tomar en cuenta el principio bioético de autonomía. En
la primera para evaluar su responsabilidad frente al embarazo que porta y su
decisión de abortarlo, y en el segundo
para evaluar el status moral del feto.
El concepto de autonomía nos remite al de persona,
a quien entendemos como un "individuo capaz de generar un mundo
moral", lo que presupone un grado de suficiente desarrollo.
La autonomía
sería la capacidad de ser dueño de sí,
de elegir racionalmente las propias decisiones
y acciones, por lo tanto la autonomía de la persona está vinculada con
el grado de competencia mental.
Esta competencia no la debería decidir
exclusivamente el médico tratante, sino conjuntamente con el adolescente
consultante y su familia, tutor, encargado o representante.
Se tratará de evitar el riesgo de limitar
la autonomía de un adolescente que toma decisiones contrarias a los usos y
costumbres del entorno familiar o social, generando riesgos de "pendiente
resbaladiza" hacia situaciones de abuso o coerción, aún en casos en que
aquella decisión sea contraria a la legislación imperante.
Los "recortes" que la autonomía
del adolescente pueda sufrir en una consulta médica deben ser explicitados por
el profesional de la salud interviniente. Se trata de lo que se denomina limitación dinámica y es diferente a la
restricción de la autonomía que tienen
los niños y los alienados (dementes en el sentido jurídico).
Para que el aborto sea una alternativa válida debe realmente ser el resultado
de una decisión responsable y meditada.
No toda decisión por ser libre es moral, por lo tanto toda decisión al respecto
debe ser cuidadosamente evaluada.
Confidencialidad
Asumida la dificultad de evaluar la
autonomía del adolescente, notaremos que el grado determinado de la misma condicionará la calidad de la confidencialidad hacia el individuo
consultante, destacando que a menor
autonomía corresponde menor confidencialidad, ya que habrá que compartir
responsabilidades tales como el consentimiento
o rechazo de determinadas prácticas diagnósticas, terapéuticas o de
cuidado, entre ellas el aborto.
La norma de la confidencialidad está
vinculada al hipocrático secreto médico que defendía, por un lado, el derecho al respeto por la intimidad del
paciente, y por otro la confiabilidad
del paciente, necesaria para una exitosa, eficiente y eficaz práctica.
Es la regla que impide revelar
información de índole personal obtenida en una relación fiduciaria como es la
RMP. Pero al ser el aborto una práctica penalizada en varios medios, el médico
se ve obligado a denunciar, lo que le genera un conflicto de deberes.
Al respecto hay dos tendencias
doctrinarias: la del secreto médico
irrestricto, dogmática, de principios deónticos categóricos y la postura utilitarista o consecuencialista
que contempla la violación del secreto
médico de común acuerdo. Esta es la postura que convenientemente
debería primar en la consulta con
adolescentes, la cual se fundamentará con argumentos válidos que demuestren
determinados grados de dependencia (o sea de autonomía no plena), p. ej. el
económico, y la conveniencia circunstancial de coparticipar la responsabilidad
del aborto con los padres o sustitutos y la pareja adulta corresponsable del
embarazo, si existiera.
El otro argumento válido para revocar la
obligatoriedad de la confidencialidad
es la aplicación del principio bioético de no
dañar (non nocere), si bien es cierto que es de difícil evaluación la
probabilidad y la severidad del posible daño; sería de aplicación cuestionable
en el aborto y si en los casos de infección por HIV y SIDA.
El advenimiento de la Salud Pública y el
imperio de normativas de mayor incumbencia que las de la ética médica, como
determinadas legislaciones estatales,
justifican la ruptura de la
confidencialidad, mediante diversos argumentos que jerarquizan el bien
común. En el caso particular del aborto la defensa
de la vida del "embrión de ser humano" como bien comunitario a
defender (necesidades de poblar, tiempos de guerra) por encima del respeto por
la intimidad (en este caso el deseo de abortar): denuncia de enfermedades
infectocontagiosas, heridas por agresiones, niños y mujeres golpeados,
pacientes que amenazan con cometer actos violentos - caso Tarasoff- sujetos que
perjudican a otros con su enfermedad e individuos que solicitan prácticas
ilegales, como el aborto.
Relación medico paciente
La calidad de la autonomía y la
confidencialidad en la consulta médica con adolescentes redefine la relación
médico paciente que frecuentemente se torna triádica, ya que la familia o los encargados del adolescentes
tienen algún grado de participación en el contrato asistencial, aunque solo sea
económico.
El riesgo de una sanción judicial, tanto
para la paciente (denunciada) como para el profesional (secreto médico no
justificado por la Ley), hace que la RMP se desnaturalice y se creen condiciones para el maltrato, violador del principio de no
maleficencia. En otras oportunidades la paciente es sometida autoritariamente
por sus padres, con la complicidad médica de paternalismo abusivo, y aparece
como pasivamente responsable del
consentimiento de la práctica abortiva.
Moralidad del aborto
A pesar de la prohibición legal del
aborto, considerado homicidio, con agravantes o atenuantes, existe en la
sociedad una cierta permisividad moral ante diferentes causas de embarazo,
siendo uno de ellos el que la embarazada
sea menor de edad. Le siguen otras situaciones como violación, incesto, y
el llamado aborto terapéutico ya sea eugenésico o para proteger la vida de la
madre. Menor aceptación tienen las justificaciones económicas o la carencia de pareja de la embarazada.
En el caso particular de la adolescente débil mental violada,
prácticamente hay consenso generalizado, excepto la posturas ultra
conservadoras "pro life". Lo mismo sucede con el embarazo en
adolescentes con trastorno psicótico, por lo tanto carente de responsabilidad
maternal, en las adolescentes con trastornos por consumo de sustancias, por
restricción de responsabilidad y presunta eugenesia, y en las adolescentes con
trastornos alimentarios, especialmente bulímia nerviosa.
Las diversas posturas frente al aborto
van a generar teorías argumentativas para justificar restricciones totales,
parciales o ausencia de las mismas.
Status Moral del feto
¿Pueden el embrión o feto ser considerado
"ser humano" y en caso afirmativo a partir de que momento evolutivo?
El status moral le da al feto su calidad de humanidad, o sea de persona, con
todos los derechos que ello implica. Con este argumento el aborto es un
homicidio pues pone el acento en la muerte del feto y no toma en cuenta la
decisión de la madre, en caso que sea
persona autónoma y capaz
Reconocer la calidad de humanidad desde el cigoto se justifica aceptando la
"sacralidad de la vida", que es un argumento biológico y no
moral, apoyado en dogmas religiosos (la
vida proviene directamente de Dios). Es una postura radical que no tolera ni el aborto terapéutico, ya que no
reconoce justificativo para preferir la vida de la madre por sobre la del feto.
Si se aborta se mata al feto. Si no
se aborta se deja morir a la madre.
Una postura menos radical acepta el aborto en caso de embarazo ectópico y en la
mujer con carcinoma uterino, justificándose en la doctrina del doble efecto: la acción puede ser efectuada si solo se
intenta lograr el buen efecto (beneficencia) y el mal efecto (maleficencia) es
solo consecuencia del tratamiento.
La calidad de vida humana no es reconocida universalmente en embriones de menos
de 14 días, argumentándose "el
escaso desarrollo del SNC" que los caracteriza como "no
sintientes".
Las posturas moderadas o liberales podrán
reconocer esta vida humana genética
pero no su status moral de persona,
por lo tanto carente de derechos. Los moderados también son gradualistas en
cuanto a la adquisición de derechos del feto sustentados en la maduración paulatina del SNC.
Autonomía y privacidad
El abordaje liberal no parte del feto
sino de la autonomía de la mujer. Son las posturas denominadas "pro
elección" (pro choise) que sustentan que el aborto es una opción legítima y una cuestión privada.
Se apoya en la relevancia de los derechos de controlar su cuerpo y el derecho a
la legítima defensa y de la aceptación que no hay ninguna Ley que obligue a
hacer sacrificios extremos para ayudar a otro. Las posturas moderadas,
según las circunstancias o la etapa del embarazo en que se produce el aborto,
lo considerarán algunas veces como moral y otras como inmoral.
Conclusión
Dada la característica de que el aborto
es una realidad silenciada y que en
nuestras sociedades existe una elevada permisividad moral aunque no legal,
sumadas a los perfiles particulares de la adolescencia, los marcos bioéticos
para abordar la problemática del aborto en la adolescencia deberían partir
de posturas moderadas, justificadas por el principio de "prima
facie" que sostiene una afirmación absoluta pero que se relativiza con la
jerarquización de la circunstancia.
La mejor forma de evitar el riesgo del
aborto en general, es a través de la promoción y la prevención de la salud sexual para toda la población,
particularmente los adolescentes, sus padres y las parejas recién formadas,
mediante campañas de educación sexual
integral que incluyan información acerca de los métodos anticonceptivos,
entrenando a tal fin efectores idóneos y conquistando diversos espacios de la
comunidad adolescente, como escuelas, clubes, centros barriales, servicios de
sanidad vinculados a la sexualidad, etc.
Dadas las implicancias socioeconómicas y
legales que en nuestro medio genera la práctica abortiva, el Estado no podrá
desentenderse y deberá diseñar, regular
y auditar las correspondientes campañas.
Ante toda situación en donde se requiere
emitir un juicio de valor, en principio media nuestra apreciación personal; por
la misma adoptaremos tal o cual postura, producto de cómo nos ha atravesado la
cultura. He aquí que en muchas oportunidades nuestras aseveraciones respondan a
al peso de las tradiciones, lo que a
veces ni siquiera permite sopesar otras opiniones. Pero si estas respuestas
erigidas en "verdades reificadas"
pudieran ser atravesadas por una
mirada crítica y cuestionadora, quizá fuera posible dar otras respuestas, sin
que ello significara la pérdida de nuestro sentido moral.
De esto
trata, en suma la Bioética, de
crear nuevos espacios de reflexión ante situaciones profundamente dilemáticas
vinculadas al campo de la Salud, que
tienen que ver con las historias privadísimas de personas singulares.
Bibliografía
Dworkin, Ronald. "Life´s Dominion". N.Y.
A.A.Knopf. 1993.
Sherwin, Susan. "Feminist and
Medical Ethics". En Hypatia, vol. 4, Nº 2.
Cortese, Mónica " Sida y
Bioética" Congreso de APSA, 1999.
Bañes, Elisa "Curso: Aborto y
Salud mental" Congreso de APSA 1999.
*
- Vicepresidente del Capítulo de Etica y Psiquiatría de APSA. (Asociación
Psiquiatras Argentinos)
- Individual Membership
de la “Section on Women’s M. Health “ de la Word Psychiatric Association.
1997 CLINICA VIRTUAL GINECOLOGICA, Buenos Aires
(Argentina)