ETICA Y TRANSTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

Por el Prof. Dr. Alejandro Lazzari (B. Aires)  

I - Alimento y Estética

La preocupación del ser humano por la belleza del propio cuerpo sigue estando vigente en las sociedades actuales desde la prehistoria.

La  relación peso (observado esencialmente como volumen) y belleza se sostiene en una determinada escala de valores.

La alimentación como medio de subsistencia está presente en todas las especies de seres vivos y ahora, aparece en la humana, en su nueva dimensión de condicionante de la belleza.

Actualmente son tan altas la tecnificación aplicada a la industria alimenticia  y la publicidad, que pareciera que la mercadería alimentaria fuera suntuaria y hubiera que seducir y forzar la venta con motivaciones mucho más profundas o distractivas que el mero y fisiológico quitar el hambre y nutrir.

Se llega a la paradoja de comer medicamentos y tratarse con alimentos como si el hambre hubiera que tratarla en vez de satisfacerla y la enfermedad fuera sólo una carencia de suministros.

No es casual que en  nuestra actual sociedad los medios masivos de comunicación se hayan empalagados con programas de cocina  que dan “recetas” (al igual que los facultativos)  cada vez más globales y exóticas como equilibradas y ascéticas.

En las orgías romanas  comer dejó de ser un hecho estrictamente alimentario. A la complejización de  la higiene, la culturación y la sensualización de la alimentación que permitieron el pasaje de “lo crudo a lo cocido”,  se  le agregó la  perversión. En la actualidad el acto alimentario se desnaturaliza, se “desmaternaliza” y se transforma en un divertimento que puede llegar a ser adictivo, tal las ingestas en los cinematógrafos o el consumo imitativo o compulsivo  de golosinas.

En tiempos de macdonalización (globalización alimentaria) las diferencias culturales se van diluyendo. En las sociedades industrializadas en las que abunda la comida, la delgadez se considera un atractivo, especialmente en las mujeres. Por lo tanto respetar ese imperativo de delgadez implica una pertenencia, una aceptación y una disciplina para lograrlo, de manera que el aumento de peso se vive como un  fracaso  inaceptable del autocontrol y un riesgo de auto o hetero exclusión, por lo tanto, el incremento de  la autoestima se logra perdiendo peso. Esta cultura se transnacionaliza en las megalópolis y tiende a transformar al individuo en consumidor y a las naciones en mercado. Concomitantemente también se globaliza la fobia a la gordura.

II - Etica post deber

Un nuevo imperativo categórico ha sido impuesto por las culturas posmedernas y urbanas: el del imperativo narcisista, que genera autontrol y vigilancia de sí. La moral ya no pretende “gobernar las pasiones” sino optimizar nuestras potencialidades de actividad y consumo, ya no de sabiduría y de reflexión. Los valores vinculados a la higiene, la dietética, el deporte y la estética se orientan a la valoración, mantenimiento y protección del propio cuerpo. Esta nueva norma desculpabiliza la autoobservación subjetiva, presumida otrora egoísta, y propone una “high tech” de mejor-estar y de mejor-parecer.

Los severos mandatos deontológicos de la moral de la higiene se desplazaron  hacia la belleza: “el jabón ya no es para lavarse sino para embellecerse”. Se generaron así necesidades de consumo de productos de la industria del cuidado: deportes, no como saludable virtud sino como juego y desafío, alimentos, todos con fines cuasi terapéuticos y cosméticos, que no solo embellecen sino que “se hacen imprescindibles  para satisfacer nuevas necesidades del cuidado narcisístico”.

Frente a esta nueva escala de valores el cuerpo toma otra dimensión pues la naturaleza deja de tener carácter sagrado; por lo tanto corregir anomalías propias fuente de sufrimientos, se reconoce como un proceso humanístico. Se autoriza la elección del propio cuerpo: delgadez, transexualisno, etc., y la lógica del mercado se extiende al cuerpo: trabajadores sexuales, experimentación y sesión  de órganos, tejidos  y  esperma dentro de un contrato de compraventa, alquiler de úteros, etc., aparecen como derechos vinculados a decisiones privadísimas, amparados por una ética contractualista que lleva al paroxismo la autonomía y la responsabilidad personal, transformando en mercancía aquello que antes pertenecía a la naturaleza.

III - Corporalidad

Cuando los TCA son asociados con la imagen corporal (Hilde Bruch) se instalan las siguientes preguntas por el cuerpo: ¿ el cuerpo como organismo, como corporalidad, como esquema corporal, como imagen,  como silueta?. Probablemente como silueta que es el dibujo  “sacado del contorno de una sombra” o “el contorno aparente de una figura”.

María L. Rovaletti hace referencia  a ... “ese cuerpo de ambigua polaridad, de sujeto y objeto, de presente y olvido, ese cuerpo amenazante, por lo tanto hipervalorado o negado”.... En esta dialéctica el alimento aparece como potencializador de esa amenaza.

La corporalidad material, para los espiritualistas es asiento del alma y molesta al espíritu,  pues  lo aprisiona; el cuerpo ya no es un soporte sino un riesgo del cuál hay que liberarse. Desde la moral monoteísta, la “carne” del cuerpo lo  vincula al exceso, a la transgresión, al pecado, a la gula, a la lujuria. Se instala la culpa por el cuerpo, al cual hay que combatir, autoflagelándose con altos riesgos de descompensaciones  patológicas, inclusive la muerte, o desterrar el placer de la satisfacción del apetito. (Anorexia y bulimia).

IV – Género y Femineidad

El que el 90% de los TCA se observen en mujeres justifica una preocupación por la femineidad, un abordaje desde el género.

El lugar tradicional de la mujer en la sociedad moderna  es aún  el resultado de una imposición del poder masculino. Ante esta situación, la bioética necesitará de una postura más abarcativa  y universalista, como la feminista, ya que la ética universal responde a valores semejantes a los de la escala social que le dio origen, manifiestamente patriarcal-machista, por lo tanto inoperante para resolver dilemas de la femineidad, como los vinculados a la estética corporal y deberá tener en cuenta la valoración particular del cuerpo en el cual se inscribe la metáfora médica.

Los fundamentos de la ética femenina surgen básicamente de la ética de la virtud, que se concentra en la moral del carácter, infiriendo que alguien virtuoso actuará correctamente por el solo hecho de serlo, mientras que la ética tradicional tomará en cuenta los principios morales que orientan las acciones. Una de las virtudes más destacadas de la ética femenina es el cuidado; virtudes tales como la compasión, la cooperación y la atención al contexto conforman el razonamiento moral femenino que orientan sus acciones. Los análisis femeninos son más personales, menos abstractos y más circunstanciados, mientras que los del hombre son más idealistas y más acotados a reglas fijas. La virtud del cuidado es prioritariamente femenina y el afán de justicia, masculino.

La  mujer tiene marcado en su cuerpo la preservación de la especie, lo que le genera una desigualdad que la des-subjetiviza haciéndola sentir objeto o cosa. Para no cosificarse,  puede pretender romper el mandato de preservadora de la especie mediante una vicariante estrategia desexualizadora, tal la amenorrea, a la cual llega mediante una severa disminución de la ingesta alimentaria que produce alteraciones nutricionales responsables de los niveles anormalmente bajos de FSH y LH. Se le agrega a la limitación fisiológica la estética: el cuerpo, en su calidad de substrato del pecado carnal también debe descarnarse, por lo tanto se desdibuja la silueta, adelgaza y deja de menstruar.

V - Adolescencia

Los TCA se dan preponderantemente en este paradójico síndrome normal de adolescencia, situación dinámica de cambio, de crecimiento, de maduración, perturbada y perturbadora, a través de la que se conforma la identidad definitiva y adulta.

Es la patología de mayor incidencia en la juventud femenina y la de mayor riesgo letal de los trastornos psiquiátricos: más del 10%.

En la adolescencia confluyen exacerbadas, las variables antes mencionadas de la corporalidad y la sexualidad. Es que el cuerpo biológico en la adolescencia emerge sexuado y mortal.

La AN en la adolescencia, es una típica crisis de identidad con sentimiento de pérdida de la pertenencia al mundo infantil y con temor y resistencia a la incorporación al mundo adulto responsable, con la intención de  no ocupar volumen en el mundo real y de convertir al cuerpo en una imagen, cosa que se logra a expensas de un intento pigmaliónico y moderno: la fabricación del propio cuerpo. Es también una crisis de crecimiento en el logro de la autonomía para ejercer responsablemente la libertad .

Pero si el mundo actual posmoderno adulto tiene características de virtualidad, saturación de imágenes, dominio absoluto de lo visual, vacío del “no lugar”, deshumanización  y descarnamiento ¿hasta donde hay resistencia o esfuerzo mimético con ese mundo inmaterial?

VI - Bioética

La Bioética es la interdisciplina dialógica derivada de la ética normativa y descriptiva, que estudia la conducta humana en el área de las ciencias de la vida y la atención a la salud, en la medida que dicha conducta es examinada a la luz de los principios y valores morales. Tiene una finalidad reguladora de todo acto humano que altere irreversiblemente los procesos de la vida y garantiza lo que es bueno para la humanidad de hoy y las generaciones sucesivas, entendiendo por lo que es bueno aquello que es preferible a su ausencia.

La bioética principalista moderna asienta en cuatro principios: el de  beneficencia, hacer el bien,  de origen hipocrático, inherente al altruismo medular de la medicina, que consideraba a la vida en su santidad y en su cantidad, concepto virado actualmente al de "calidad de vida".    

El de no maleficencia, primun  non nocere galénico, desplazado por el principio del daño mínimo, habida cuenta que toda práxis médica implica un cierto perjuicio a expensas, de cómo mínimo, la intromisión en la subjetividad.

El de autonomía, que reconsidera al paciente como persona, sujeto capaz de generar un mundo moral y de detentar derechos y obligaciones, verdadera renovación de la práctica médica paternalista tradicional que cosificaba al enfermo.

La autonomía del adolescente se puede ver afectada por una cierta medida de abuso paternalista, al que se es proclive por razones culturales y/o de poder médico. Pero hay otras restricciones que están justificadas por el principio de beneficencia y el de no maleficencia, que antepone la cantidad de vida humana  a otras instancias. En otras situaciones  la autonomía se restringe por no ser los adolescentes totalmente responsables acorde a la ley. Esta es la denominada restricción dinámica, que deberá ser explicitada al adolescente. También está restringida en  las demandas de atención no voluntaria, que son la mayoría de los TCA, ya que los pacientes no perciben sus síntomas o consideran como tales sus conductas, su peso o su silueta. Estará suspendida en ciertos casos de AN considerados como suicidio crónico. El principio de autonomía se desdibuja ante  los tratamientos con internaciones no infrecuentes, debiendo tener sumo cuidado de no caer en la coerción, ya que la adolescente puede ser sometida autoritariamente por sus padres con la complicidad médica, apareciendo como pasivamente responsable del consentimiento.

Esta restricción de la autonomía redefine la RMP, que se torna triádica, debiendo informarse con toda claridad de esta situación al adolescente tratado, pues se pone en crisis la confidencialidad y en consecuencia la confiabilidad del paciente. Al respecto de la confidencialidad en la adolescente hay dos doctrinas: la del secreto médico irrestricto, de principios deónticos categóricos, y la postura utilitarista o consecuencialista, que contemplan la violación del secreto médico de común acuerdo.

Y por último el de justicia sanitaria, ni equidistante ni salomónica, que promueve dar más al que menos tiene (dar salud al carenciado de ella), reinstalador de la Economía como ciencia humana no crematística, a ser tomado en cuenta cuando se deban efectuar campañas de promoción y prevención.

VII - Valoración diagnóstica de un objeto interdisciplinario.

Nunca como en otras patologías las escalas de valores se han debido tener tan en cuenta como en los TCA.

Siempre que  construimos un diagnóstico, mera hipótesis para diseñar y aplicar un tratamiento, los datos obtenidos en la exploración son valorados con una escala “propia de la cultura en la que se enferma” y en el caso  de la AN, la valoración pasa por el comportamiento o la conducta y no por el cuerpo como organismo, a pesar que adelgazamiento, amenorrea y anorexia asienta en el cuerpo. En consecuencia los TCA quedan definitivamente asociados a los trastornos mentales, como un trastorno de conducta. ¿Cuál conducta, la alimentaria de suministro o la ingestiva de introducción por la boca?  Si lo aceptamos como  trastorno de la ingestión no se lo agrupa junto a  la pica o la rumiación. La diferencia está en que los TCA son un trastorno cuantitativo de la ingestión y la pica y la rumiación son cualitativos.

Varias han sido, y son,  las posibles definiciones de este malestar: fobia a la gordura, adicción a la delgadez, suicidio crónico por autofagia, psicosis del cuerpo, etc.

Además se plantean dudas si los TCA son una entidad nosológica, un epifenómeno: un síndrome, un síntoma. Como se ve, nunca como en otras patologías, se han manejado tantas y distintas escalas valorativas como en los TCA.

Los TCA pueden ser considerados patologías emergentes de diversas variables macrosociales:  escala de valores del posmodernismo,  complejidades de las megalópolis a expensas de  la urbanización,  modalidades de consumo  de las sociedades industriales,  coyunturas socioeconómicas del  capitalismo tardío, etc.

Si a esto se le agrega la problemática familiar, la  condición de la femineidad y las características patognomónicas de la adolescencia, la comorbilidad y las alteraciones fisiológicas agrupadas en el eje III, las valoraciones de este complejo constructo interdisciplinario, seguramente  serán en algunos casos contradictorias y sostendrán diferentes definiciones nosológicas e  hipótesis etiopatogénicas así como variadas prácticas de abordaje y tratamiento, que deberán ser indefectiblemente transdisciplinarias.

La ética que sustenta la interdisciplina será la de una escala de valores netamente altruística, no deontólogica y ecuménica, para que nos preserve del narcisismo disciplinar, el que nos llevaría a un muro de malos entendidos, perjudicial para el paciente y para el crecimiento de este novedoso paradigma interdisciplinar bio-psico-social, que son los TCA.

Bibliografía

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Prof. Dr. Alejandro H. Lazzari

Médico Especialista en Psiquiatría y Psicología Médica.Vicepresidente del Capítulo de Etica y Psiquiatría de APSA.

Coordinador de la Sección de Etica y Psiquiatría de APA.L. Coordinador de la Subcomisión de Bioética del Círculo Médico de Morón.Individual Membership of  WPA. Woman´s Health Section.

Rodríguez Peña 2087, 4º “B”.(1021) Buenos Aires. Argentina. Tel (54-1) 624 3592.  Fax (54- 1) 662 2099.

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