EL SENTIDO COMUN EN GINECOLOGIA Y MASTOLOGIA.

Por el  Dr. Carlos Alberto Porta (B. Aires)  

Para quienes nos hemos dedicado a la observación metódica de los acontecimientos sanitarios, los descubrimientos, y especialmente las normas de diagnóstico y terapéutica consagradas por el uso, no nos llama la atención la forma en que muchas veces el profesional desconoce el sentido común en la toma de decisiones.

El Especialista Consultor se encuentra actualmente sometido a la presión que por un lado recibe de la Etica Médica, mientras que por el otro lado se encuentra la presión del sentido común. Obviamente no se trata de retar al colega ni de dejar pasar cosas que hasta el propio paciente puede notar, pero lo cierto es que no hay nada mas peligroso que un Médico que ostente la rigidez de la sabiduría encasillada en términos de cuadro sinóptico donde no se puedan apreciar los detalles mínimos.  Es como si la vida médica fuera de colores psicodélicos uniformes sin que pudiéramos apreciar los tonos de grises y los matices de los colores. Mi anciana abuela graficaba esta circunstancia como "Inteligencia Embotellada".

Pero cuando la interpretación de los trabajos médicos son considerados en forma absoluta, corremos el riesgo de hechar leña al fuego y contribuir a que las decisiones de los profesionales sean más aún tajantes e inconsultas. Ya lo decía Cronin en "La Ciudadela" en boca de Andrés Manson, su protagonista, quien "solamente leía una mínima parte de las publicaciones que le llegaban al consultorio procedentes de los laboratorios", en franca referencia a la literatura de lo absurdo carente de calidad científica.

Si nos vamos hacia el otro lado, encontraremos la Medicina Basada en la Evidencia. Es la manifestación de lo real, lo tangible y medible, lo demostrable, lo meta-demostrable, lo que tal vez esté en contra de nuestras creencias y/o principios aprendidos en la Universidad, lo que proviene de estudios ordenados, con métodos estadísticos adecuados y especificamente controlados. Es la demostración del "si no lo veo no lo creo".

Estamos a un paso de entrar en un área de peligro, pero no por el método en sí de procesamiento científico estadístico de las bases de datos, sino por la interpretación de los resultados. La información actualmente es muy extensa, y las bases de datos de pacientes provenientes de trabajos multicéntricos colaborativos pueden abarcar miles  y hasta millones de pacientes. Hasta ahora los trabajos estadísticos se basan en darle al procedimiento las pautas de lo que se busca demostrar. Si se sometiera dichas bases de datos al proceso de "data mining" y/o inteligencia artificial (redes neuronales), se deja librado a que el software busque espontáneamente las coincidencias de los datos sin que nosotros le demos las reglas de juego. Y de esa forma puede aparecer toda una revolución en el conocimiento médico donde las cosas que creemos que son no lo son y vice versa.

Lo práctico, lo tangible, lo concreto, es lo que se hace, y cuesta mucho transformar la mentalidad de los pacientes para que acepte que una máquina dice que lo que se hacía antes estaba equivocado a pesar de que hace siglos que se viene haciendo.

Un ejemplo lo va a aclarar: la Medicina Basada en Evidencia ha demostrado que no se logra mejorar el resultado perinatológico cuando se rasura el periné de la paciente parturienta, o cuando se le aplica una enema antes del parto. Los trabajos existentes así lo demuestran en el meta-análisis. Pero de ahí a la práctica, si omitimos hacer alguna de esas cosas y ocurre alguna infección de la episiotomía o de la vulva en la paciente, nos va a costar mucho descrédito convencerla que en un trabajo aprobado en Oxford se demostró que no era necesario. Para derrumbar un totem hay que dejar que el tiempo ayude. Y mientras tanto, no cuesta nada que a la paciente se le pida que por lo menos concurra a sala de partos con el vello pubiano recortado y con una enema previa que va a ayudar a que por lo menos el marido no se lleve una falsa impresión de falta de higiene al observar un espectáculo hermoso y noble que no debería tener proporciones escatológicas.  ESO ES SENTIDO COMUN.

Este mes, la prensa mundial se ha visto sacudida por el trabajo de los daneses Peter Gozsche y Ole Olsen y por grupos de expertos de USA, quienes mediante investigaciones de Medicina Basada en la Evidencia demostraron que "la mamografía no disminuye la mortalidad por cáncer de mama".

Se me ocurre que pretender atribuirle propiedades curativas a un método de diagnóstico como lo es la mamografía, tiene el mismo significado que decir que si hacemos una densitometría de control a todas las mujeres disminuiremos la osteoporosis. Nos estamos olvidando que lo que cura no es la mamografía, ni la densitometría, ni la alta complejidad diagnóstica. Lo que cura es la mano del hombre al empuñar el bisturí mientras opera, o la lapicera mientras prescribe, o cuando se rasca la barbilla pensando qué estrategia emplear en cada caso en particular, o cuando se las frota porque no hace falta terapéutica alguna.

Si hacemos un estudio multicéntrico de pacientes con o sin mamografías de screening debemos establecer pautas individuales según la táctica y la técnica de los tratamientos realizados y especialmente la estadificación de los tumores encontrados, la quimioterapia y la terapia adyuvante, el tiempo de sobrevida, y hasta detalles tan importantes como lo es el grado de entrenamiento y formación del cirujano interviniente.

No podemos decir que la mamografía no disminuye la mortalidad por cáncer de mama si mezclamos pacientes sometidas a mastectomía radical con pacientes solamente irradiadas o con las que recibieron ambos tratamientos. No podemos mezclar los resultados de pacientes con cáncer detectado precozmente en la mamografía y bulto no palpable, con los resultados de pacientes con bulto palpable y confirmación mamográfica de estadío evolutivo avanzado.

Afortunadamente, todas las Instituciones Científicas vinculadas con la mama han reafirmado sus conceptos de que la mamografía es muy importante como método de detección temprana en grupos poblacionales generales y en los expuestos a riesgo epidemiológico. Esto también reafirma el concepto de que el sentido común indica que hay un "timing" a seguir, donde el cronograma de control tiene valor a la luz de la experiencia de los protagonistas. 

Las fuerzas de la economía en Salud son poderosas, y el mundo globalizado está abocado a disminuir costos de estudios en  Salud innecesarios. Noticias como las mencionadas pueden brindar alivio al sistema sanitario de las Empresas de Medicina Prepaga si los Médicos Auditores encuentran en ese trabajo danés la posibilidad de justificar un rechazo a la aprobación de un pedido de mamografía. Pero nada mas que por un breve período, porque la falta de detección temprana llevará indefectiblemente a un aumento de la mortalidad no por no haberse hecho la mamografía sino porque al no haber sido detectadas las lesiones tempranas no se pudo emplear la estrategia de tratamiento  adecuada.

El sentido común, el que en definitiva es el sexto sentido de la gente, el mas difícil de cultivar, y el que posee menos poder de convicción frente a los papers científicos, será el que en definitiva nos permita demostrar que el Médico no tiene una roca por cerebro.

Finalmente, el sentido común y los trabajos bien inspirados nos llevan a recordarle a los lectores que es conveniente hacer una mamografía de base a los 35 años, salvo que existan antecedentes que ubiquen a la paciente en zona de exposición a riesgo. A partir de allí y de acuerdo a los resultados se debería hacer una mamografía cada dos años entre los 40 y 50 años en pacientes asintomáticas, y una por año a partir de los 75 años.

Lo que se haga posteriormente una vez realizada la mamografía, depende de los hallazgos y una vez mas del sentido común del Médico tratante. Los hallazgos de microcalcificaciones con o sin sospechas van a tener que ser tarde o temprano  sometidos a las redes neuronales para que nos digan si son representativas de sospecha o no, y las que sean sospechosas en dicho screening deberán ser sometidas a biopsia. Las que no demuestren ser sospechosas para las redes neuronales, quedarán a consideración del Médico tratante, quien deberá decidir qué hacer con la paciente. Y ahí el profesional debería pensar que en vez de la paciente se podría tratar de su madre, su hermana, su esposa, su hija o su nieta. Otra vez el sentido común...

Bibliografía:

Medicina Basada en la Evidencia.   Dra. Dolores Montes Saavedra.

Data mining y la Medicina Basada en la Evidencia.   Dr. Carlos A. Porta.

Data mining y Redes Neuronales en Medicina.   Dr. Carlos A. Porta.

Redes Neuronales y Mastología.   Dr. Carlos A. Porta

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1997 CLINICA VIRTUAL GINECOLOGICA, Buenos Aires (Argentina)