Buenos Aires, Argentina

TRABAJOS ORIGINALES

BIOETICA Y DROGADICCION

Por el Dr. Alejandro Lazzari (B. Aires) *

INTRODUCCION

“Si bien la ciencia ha generado novísimas drogas sintéticas, la marihuana, el opio y el alcohol parecen acompañar a la humanidad desde siempre, generando a su alrededor fanatismos a favor y en contra. Pero la

· magnitud de su consumo,

· la generalización de sus usos,

· las variables macroeconómicas que representan para los productores, exportadores e importadores de dichos productos,

· el poder político que esas variables generan,

· el aumento imparable del consumo, etc.

hacen que el abordaje de estos pacientes sea uno de los más complejos que se les presentan a los TSM”. (Crítica del libro “Los Quitapenas “ de Silvia O´Reylli, de la revista Letra Viva).

Esta complejidad se fue acentuando con el paso del tiempo:

· a los niveles históricos-antropológicos originales de consumo (aborígenes americanos, druidas centroeuropeos, etc.) se la han ido sumando diversas conceptualizaciones sociales como las de

· La marginalidad y el snobismo de la década del ´50,

· La delincuencia y la enfermedad de la década del ´60,

· La de perturbación político-social (enemigo interno: consumidor, enemigo externo: narcotraficante) y caracterización de trastorno mental en la década del ´70,

· La de perturbación político económica: narcoterrorismo y blanqueo de capitales de la década del ´80, y

· La de globalización, HIV, SIDA, políticas y campañas de reducción de daños y de expendio lterapéutico de droga y ladespenalización de la década del ´90.

Esta secuencia da cuenta de los diferentes niveles de discurso que abordan el fenómeno de drogadicción:

· morales,

· represivos,

· jurídicos,

· sanitarios,

· y económicos.

DROGA

Son las sustancias químicas que al ser incorporadas al organismo modifican su funcionamiento.

Si ellas son benéficas para la salud se denominan medicamentos o fármacos y si éstos acarrean modificaciones de la fisiología del sistema nerviosos central, ya sea sano o enfermo, se denominan psicofármacos.

El uso universal de las drogas es diverso:

1. Cura de enfermedades

2. Alivio de síntomas

3. Sedación

4. Estimulación

5. Placer

6. Experiencias místicas

7. Interrelación sociocultural.

8. Otros

Y estas sustancias pueden estar aceptadas socialmente (legales) o no (ilegales) y en esta categorización intervienen diferentes decisores:

1. Culturales

2. Históricos

3. Políticos

4. Económicos

5. Sociales

6. Sanitarios.

DEPENDENCIA

El CIE 10, la entiende como “ el conjunto de manifestaciones fisiológicas, comportamentales y cognoscitivas, en el cual el consumo de una droga adquiere la máxima prioridad para el individuo, incluso que cualquier otro tipo de comportamiento, de los que en el pasado, tuvieron el valor más alto”.

De manera que el “último fin” (el telos) es la droga, por lo que evidentemente hay una condición subjetiva de compulsión. Como se ve en esta definición no se toman en cuenta los fenómenos de abstinencia ni tolerancia.

Muy diferente a lo que el vulgo cree: consumo continuado de sustancias ilegales.

BIOETICA

A esta altura es valido reconocer la mirada interesada y auxiliadora que puede hacer la BIOETICA

Se la entiende como:

· “la interdisciplina dialógica derivada de la ética normativa y descriptiva

· que estudia la conducta humana ( manera de proceder)

· en el área de las ciencias de la vida y la atención a la salud,

· en la medida que dicha conducta es examinada a la luz de los principios y valores morales.

· Tiene una finalidad reguladora

· de todo acto humano que irreversiblemente altere los procesos de la vida

· y garantiza lo que es bueno para la humanidad de hoy y las generaciones sucesivas,

· entendiendo por lo que es bueno aquello que es preferible a su ausencia.

La bioética principialista moderna asienta en cuatro

principios: no maleficencia, beneficencia, autonomía y justicia sanitaria

· NO MALEFICENCIA, primun non nocere galénico, redefinido en el principio del daño mínimo, habida cuenta que toda práxis médica implica un cierto grado de intromisión o intrusión en la subjetividad.

1. El primer dilema surge con los criterios diagnósticos y el momento de la intervención médica en la secuencia uso / consumo / abuso.

Meras conductas individuales pueden medicalizarse (poder médico hegemónico) y / o estigmatizarse (valoraciones sociales). “Un sujeto drogadependiente es algo más que un mero diagnóstico”. Se asumirá que siempre estamos diagnosticando desde el campo de la Salud Mental, un trastorno complejo que desborda este mismo campo, frecuentemente crónico y que la más de las veces responde a una identificación nosológica dual secundaria o no al uso de sustancias.

2. El segundo dilema es el del tratamiento que decidirá la abstinencia (eliminando el tóxico se elimina la enfermedad), el mantenimiento del consumo (favorecer el dominio del sujeto sobre la droga de la que depende), la reducción de riesgos (disminuir morbilidad y mortalidad, previniendo enfermedades infectocontagiosas, mejorando la calidad de vida). No habrá tratamiento completo si no toma en cuenta la comorbilidad y si no se lleva adelante algún tipo de intervención sociosanitaria.

· JUSTICIA SANITARIA, ni equidistante ni salomónica, que promueve dar más al que menos tiene (dar salud al carenciado de ella) sin discriminar ni marginalizar, y que reivindica a la Economía como ciencia humana no crematística. Este principio será rector cuando se deban efectuar campañas de promoción y prevención y diseñar políticas de distribución de recursos.

La aplicación de este principio no ha sido fácil, ya que los dispositivos para drogadependencia son anárquicos e insuficientes. A veces son autónomos o están integrados a los de Salud Mental, otros dan trato diferente a consumidores de drogas legales e ilegales; la rehabilitación e integración responde a programas a veces no complementarios entre el Estado y ONG, etc.

A los TSM entrenados en drogadicción nos corresponde entender al drogadependiente como un ciudadano más que requiere nuestra actuación profesional.

· AUTONOMÍA, que reconsidera al paciente como persona, sujeto capaz de generar un mundo moral y de detentar derechos y obligaciones, verdadero recorte de la práctica médica paternalista tradicional que cosificaba al enfermo.

En el caso del consumo de drogas la capacidad y/o competencia se convierte en un tema central y conflictivo. La pregunta es ¿el drogadependiente es competente o es un incompetente intrínseco?

Están los que sostienen que:

· ”el drogadependiente solo puede ser atendido si él lo demanda porque solo voluntariamente puede abandonar la droga” y los otros que piensan:

· “como la droga domina al individuo consideran al sujeto incompetente bajo la coacción externa que supone el tóxico y la coacción interna que suponen los cambios biológicos inducidos por la intoxicación”.

Los dilemas bioéticos que rodean al principio de la autonomía en el caso de la drogadicción son los atinentes a:

· la posibilidad de utilizar medidas coercitivas para comenzar o continuar tratamiento,

· que el TSM acepte o no la imposición de esas medidas (excepto que partieran del ámbito judicial)

· la decisión de generar incapacidades cuando la conducta adictiva produce: riesgo propio, riesgo de terceros o quebranto económico familiar.

· al respeto por la negativa de tratamiento de parte del paciente drogadependiente con o sin comorbilidad,

· a las decisiones de informar o no en casos de comorbilidad con HIV SIDA.

· las decisiones de toda índole en drogadictas embarazadas menores o adultas,

· a respetar o no el derecho a titulaciones de tóxicos en los ámbitos laborales o en los de selección de personal.

Como recomendaciones se deberían considerar

a) el respeto por el consumo de sustancias en un sujeto mayor de edad y capaz de ejercer su autonomía, afirmando para cada individuo el derecho a una opción personal consciente con la correspondiente responsabilidad (derechos subjetivos privadísimos).

b) Que para mayor protección de la autonomía del drogadicto éste deberá tener intervención activa en la elección del programa terapéutico disponible.

c) Que se deberán optimizar los niveles de decisión teniendo en cuenta no solo las capacidades indemnes sino la concordancia con los proyectos de vida individuales.

d) Que en el caso de los drogadependientes la necesidad de “obtener la droga a cualquier precio” y los efectos psicopatológicos justifican la restricción de la autonomía.

· BENEFICENCIA, hacer el bien, de origen hipocrático, inherente al altruismo medular de la medicina, que consideraba a la vida en su santidad y en su cantidad, concepto virado actualmente al de "calidad de vida".

Una de las formas de ser beneficiente es asumir la autonomía del paciente inhibido o sea representar a quien no puede hacerlo. En el caso de las adicciones es sumamente difícil hacer “esta suplantación de la voluntad” ya que habitualmente el paciente ha entrado en conflicto con su familia y la sociedad, y en el mundo de la marginalidad es difícil hallar un representante. A veces habrá que recurrir a entidades tutelares o a comités de bioética que ayuden a la decisión puntual. Pero existe el riesgo de la hipertrofia beneficiente que podría avasallar el principio de autonomía y de no maleficencia, propio de sociedades con estados llamados “higienistas” (que suponen a priori que el ciudadano no sabe cuidarse) o teocráticos ( en los cuales la adicción está demonizada).

MODELOS DE INTERVENCIÓN

De acuerdo a:

· Uso, abuso o dependencia

· Intensidad del consumo

· Poliadicción o no

· Dualidad (otro trastorno mental)

· Comorbilidad

· Status legal

· Status socio familiar.

Lo deseable es un modelo integrado por los tres niveles siguientes:

· MODELO PENAL:

a) represión del consumo

b) priorización del bien común

c) estigmatización y criminalización del consumidor y adicto

a través de acciones policiales de control y judiciales penales, con discriminación de drogas legales e ilegales.

· MODELO MEDICO:

a) Moralizador, lo que es bueno o malo para la salud. Higienista. “Mente sana en cuerpo sano”.

b) de aprendizaje

c) de trastorno mental, que permite abordajes terapéuticos basados en la evidencia.

d) de automedicación o de abuso de psicofármacos o no, de pasaje al modelo social.

· MODELOS SOCIALES:

a) justificación antropológica: diferencia entre usos: consumos y dependencia.

b) Justificación por entorno social.

ESTRATEGIAS PARA DISMINUCION DE LA DEMANDA

A traves de la promoción de la salud y de la prevención de la enfermedad mediante:

· Educación en drogas.

· Programas de “estilo de vida saludable”.

a) adecuada utilización del tiempo libre

b) deporte y estudio sin droga.

c) Organización de comunidades libres de drogas

d) Empresas libres de droga

e) Monitoreode padres

Existen sin embargo obstáculos a estos desarrollos:

® resistencia a la participación (ej. clientelismo)

® “desesperanza aprendida” (Navarro C.) por insatisfacción de las necesidades básicas.

Para obviar estos escollos sería deseable que la promoción/prevención formara parte de programas más amplios que rebasarían el campo de la salud, sostenidos por decisiones políticas comprometidas y leyes atinentes surgidas de la información, motivación y exigencia de la comunidad toda a los gobiernos.

f) promoción del llamado “empoderamiento social” para complementar o sustituir falencias del apartado anterior, reforzando redes sociales articulándolas con redes de servicio

g) Desarticular la creencia de que el comportamiento adictivo es solo por imitación social evitando el paralizador “si los demás cambian yo cambio”.

h) Incluir en las campañas al consumidor o adicto rehabilitado como un agente de cambio: ciertas estadísticas (comunidad Ñaña de Perú) demuestran que por cada paciente rehabilitado se disminuye significativamente la incidencia y prevalencia de la dependencia a las drogas.

i) Reconocer al consumidor de drogas adictivas como un agente que lleva a cabo proselitismo activo a favor del consumo.

j) Informar y comprometer al gremio de los TSM de los contenidos de la PROPOSICIÓN SOBRE EL USO Y EL ABUSO DE DROGAS PSICOTRÓPICAS (Tokio 1975 y enmienda de Venecia 1983) en la que se destaca:

· la necesidad de los profesionales de participar en campañas para impartir adecuada educación en drogas,

· tomar las máximas precauciones en la prescripción,

· aceptar la responsabilidad de recopilar y proveer información sobre los usos no medicinales de los psicofármacos,

· y cooperar con las autoridades sanitarias, contrarrestando la presión intergrupal que conducen al abuso.

k) Denunciar al narcotráfico como factor principal del consumo y dependencia de las drogas, que persigue exclusivamente el lucro, comformándose como un crimen de lesa humanidad que agrede y destruye valores humanos como la persevación de las generaciones futuras, los derechos humanos y la salud integral, impregnado los estamentos de la función pública a través de la corrupción.

COLOFON

Si aspiramos a un mayor bienestar general debemos acelerar los debates de

· las políticas a nivel intenacional y local

· las orientaciones de los profesionales,

· los políticos y los gestores

· los intereses sociales y

· los de los usuarios

para desde el sentido común arribar a una cooperación existosa.

* Vicepresidente del Capítulo de Etica y Psiquiatría de APSA. (Asociación Psiquiatras Argentinos)

Individual Membership de la “Section on Women’s M. Health “ de la Word Psychiatric Association.