TRABAJOS ORIGINALES
"IMPACTO EN EL TRATAMIENTO
PSICOTERAPÉUTICO DEL USO DE LAS NUEVAS TÉCNICAS REPRODUCTIVAS (N.T.R.):
Análisis bioético de un caso oncológico"
Leído en XV
CONGRESO ARGENTINO DE PSIQUIATRÍA
Mar del Plata, 15-18 abril de 1999
Será publicado en CUADERNOS DE BIOÉTICA
Volumen de diciembre/99-Ed.Grupo de Investigación en
Bioética de Galicia. Santiago, España
Dra. Alicia I. LOSOVIZ (*) (**)
(*)
·
Médica
Psicoanalista.
·
Miembro
Didacta de la Asociación Psicoanalítica Argentina
·
Full
Member de la Asociación Psicoanalítica Internacional
·
Co-Directora
del Proyecto de Bioética en Internet de la Red Hospital Virtual de Argentina
·
Miembro
de la Asociación Argentina de Ginecología y Obstetricia Psicosomática
·
Miembro
de la Asociación Argentina para el Estudio del Climaterio
·
Miembro
Titular de la Asociación Médica Argentina
(**) Correspondencia:
Billinghurst 2129 -
2º"E" - Buenos Aires (1425) - República Argentina
Tel./Fax: (54-11) 4-826-5665
E-mail: ailosoviz@intramed.net.ar
1 - INTRODUCCIÓN
Matilde es una bonita joven
de 26 años. Hija mayor de 5 hermanas, su familia está establecida desde hace 3
generaciones en una pequeña población de Santa Fe. Estudiante aplicada, cursó
su secundario completo sin problemas, con el alboroto que significa descubrir
el amor en un pueblo pequeño, pues conoció a Juan 2 años mayor que ella, el
super codiciado muchacho del núcleo de chicas pueblerinas. Tras un lapso de
noviazgo que transcurriera con alguna inocente "infidelidad" por
parte de él, ambos se decidieron a construir un hogar prolífico. Matilde estaba
radiante con su proyecto de vida con Juan, su novio de la adolescencia quien
poseía profundas convicciones religiosas.
Tras 7 meses de un feliz
matrimonio, una tumoración en la región axilar de Matilde y un ulterior
diagnóstico de linfoma, vino a opacar la ingenua alegría de esa convivencia que
transitaba plena de proyectos, entre otros, agrandar la casa para los hijos que
vendrían. Sueños que iban a quedar congelados, en el transcurso de esta
historia.
La paciente me fue derivada
por el terapeuta de una de sus hermanas, con el criterio de ayudarla a contener
la ansiedad que le produjera la prescripción y posterior inicio de un
tratamiento con radioterapia.
Al cabo de un período de
sesiones psicoterapéuticas, Matilde me cuenta: "Una médica ginecóloga
de mi pueblo, me mandó llamar y me dijo que por si yo llegara a quedar estéril
cuando me irradien la zona de la ingle, que existen técnicas que congelan al
folículo y el espermatozoide, y que cuando quiera tener un hijo, me lo pongo y
ya está".
2 -OBJETIVO
El objetivo de este trabajo
es doble:
En primer lugar referir el
impacto y derivaciones producidas durante el desarrollo de un tratamiento
psicoterapéutico ante el ofrecimiento médico de aplicar una técnica de
fecundación in - vitro (F.I.V.) con ulterior crio - preservación, a manera de
prevención de una esterilidad 2ria., como posible efecto no deseado ante la
irradiación de la región inguinal de una paciente portadora de un linfoma.
En segundo lugar, establecer
un análisis del caso sobre la base de los 3 principios bioéticos
3 - OFRECIMIENTO MÉDICO
3a - Impacto y
derivaciones
Ante el ofrecimiento médico
de "asistir" a la paciente con las nuevas tecnologías reproductivas,
Matilde manifiesta entusiasmo ante la "solución" que la medicina le
ofrece, dado el temor que le inspira el no poder cumplir sus fantasías de
maternidad. Entusiasmo que no es compartido por Juan. La lejana y atractiva
fantasía de un hijo, se va convirtiendo en la cercana posibilidad de un embrión
congelado.
Además, lo que la medicina
no tomó en cuenta al plantear esta estrategia médica, es que la obra social, no
cubriría los gastos correspondientes de esta técnica de F.A., y que la pareja
no dispondría de los recursos para costearla. Matilde no sólo carecía de
recursos económicos. También carecía de recursos psíquicos para sostener la
cantidad de dilemas que empezaron a configurarse, tras el primer impacto de
esta
medicina casi milagrosa, que
presentaba una solución aparentemente "fantástica" y
"fabulosa", generando en la paciente una actitud maníaca y negadora
de sus temores de muerte.
Matilde me explica con sus
palabras la implementación de la técnica:
"Que si me irradian
la ingle, me sacan antes los folículos y con el esperma de Juan y con el
microscopio gigante, ver como se unen las gametas". También dijo que para ella era
"una emoción bárbara y que eso se congela hasta que termine el
tratamiento".
Y sobre la transferencia
embrionaria lo hizo así : "que después se puede poner el embrión por el
ombligo o por abajo, para así poder tener mi hijo".
Al principio no apareció en
el discurso de la paciente ningún cuestionamiento a la técnica. Tampoco
aparecía la figura de Juan, su marido, como una presencia real a decidir junto
a ella respecto a la conveniencia de los pasos a seguir.
Técnica aparecida casi como
una imposición, desde un imaginario milagroso, y deteniendo el flujo de
aquellos temas sobre los que se venía hablando para su tramitación psíquica: la
invasión de su cuerpo por un incomprensible cáncer, su amenazada sexualidad,
sus miedos, así como de los vivos celos hacia su esposo buen mozo amplificados
cuando ella debía viajar a Buenos Aires para cumplir con la radioterapia.
También afloraban en esa primer etapa de la psicoterapia, contenidos en
relación al vínculo de dependencia hacia su madre y sentimientos hacia un padre
que ella describía como distante.
Irrumpió la tecnología
quedando congeladas las asociaciones de Matilde en relación a sus afectos de
decepción, rabia e impotencia ante la enfermedad invasiva. El inicial objetivo
de hallar una contención emocional y elaboración psíquica ante la aparición del
tumor y consecuente prescripción de radioterapia , se fue modificando. La
propuesta médica: concreta, objetiva y promisoria, no sólo parecía intentar
adueñarse de la muerte y de la vida, sino también que comenzó a apropiarse de
los contenidos de las sesiones imponiéndose en el material, con nuevos
derivados.
"Lo que no me gusta
es que Juan me dice que quiere un varón. Nosotras somos cinco mujeres y espero
un varón. Pero con la enfermedad ahora digo que sea sano. Papá esperaba siempre
el varón. Yo le
dije una vez a mamá que quería dos hijos y ella me dijo ¿tan pocos?"
Técnica y certeza invadiendo
el espacio de la reflexión, sin ningún tipo de cuestionamiento, empujando a una
toma de decisión dados ciertos argumentos médicos, los que culminarían en la
fertilización de un embrión, in - vitro, con gametas homólogas, y con un
incierto futuro global.
Por otro lado, la terapeuta
sentía contratransferencialmente urgencia ante la falta de tiempo para analizar
más minuciosamente los componentes de sexualidad infantil emergentes, que
alentaban a Matilde a aliarse al uso de esta técnica, que permite el embarazo
fuera de las relaciones sexuales.
En lo inconsciente se
inferían las pulsiones agresivas entramadas en la locura de su cuerpo.
Pulsiones de vida y muerte en una intrincada lucha. Fantasías de
maternidad inmersas en conflictivas edipicas, que quedaban entremezcladas con
temores de esterilidad y de muerte. Por otra parte, la medicina ofrecía la
técnica posible, sin ningún marco dilemático.
¿Está Matilde dispuesta y
preparada a todo ese procedimiento que la Biotecnología le ofrece? ¿Y Juan?
¿Forma esta decisión parte del proyecto de pareja?
Le pregunté a la paciente
sobre qué pensaba ella en cuanto si su esposo estaría preparado para aceptar
todo este despliegue de Ciencia.
Matilde me respondió: "No
quiere hablar de eso. Ni quiso que le explique tampoco.Sólo dijo: - ¿Por qué vamos
a hablar de eso ahora , si hasta ahora nosotros podemos tener un hijo? - Creo
que lo asusta el tema, para él eso no es conocido. El está seguro que pase lo
que pase vamos a tener un hijo" Negación y omnipotencia encubridores
de otros trascendentales conflictos existenciales hacia la muerte.
Nuevas preguntas ubicadas en
los bordes de ciertos conceptos límites, se irán desgranando en la trama de
Eros y Tánatos, con respuestas no siempre unívocas.
3b - Movimiento
bioético. Análisis del caso.
Empieza a dibujarse un
movimiento para articular el conjunto de los antecedentes, naciendo la bioética
como respuesta al desafío científico tecnológico de fin de siglo.
Así la denominó V.R. Potter
(1971) en su libro Bioethics: Bridge to the Future, al relacionar las cuestiones
de las ciencias biológicas con las cuestiones éticas, dadas las nuevas
situaciones de dilema o paradoja que empezaron a plantearse ante los avances de
la tecnociencia.
Se trata de identificar los
problemas éticos y formularlos correctamente, desarrollando argumentos para
tratar de dar respuestas a los mismos.
Dichas argumentaciones se
apoyan sobre la base de los siguientes tres principios:
·
Autonomía
(paciente)
·
Beneficencia
(médico)
·
Justicia
(sociedad)
Principio de Autonomía: Establece que la
persona libre debe poseer el derecho de saber y decidir en todo el proceso
biomédico, jerarquizándose la importancia del Consentimiento Informado. Pero
¿qué implica que una persona pueda ejercer el principio de autonomía, para una
toma de decisión coherente? Y además ¿no aparecería un sentido distorsionado de
la Autonomía si el conjunto de datos presentes, no quedan integrados a la
verdad del Sujeto psíquico?
Máxime en un caso en que
como éste, convergen situaciones lindantes con la vida y con la muerte.
Porque en el caso de
Matilde: ¿Quiénes iban a decidir? ¿Qué iban a decidir?
Ella también trajo esta
asociación: "Ni bien me casé empezaron: mi hermanita que quiere un
sobrino y mis viejos que quieren un nieto".
Ese potencial embrión, o
presunto hijo ¿del deseo de quién procedería?:
·
¿De su
arcaica fantasía de maternidad?
·
¿Del
soñado proyecto de pareja ?
·
¿De la
actual realidad de Matilde y de Juan?
·
¿De la
presión familiar?
·
¿Del
médico que sugirió la conveniencia de la técnica?
·
¿Del
médico que aplique la tecnología?
·
¿De la
Bio - tecno-ciencia?
¿Podrá ella decir que no?
¿Con qué culpas? ¿Resultaría un acto intrusivo en la pareja? ¿Y si queda
estéril? ¿Y si ella no sobreviviera?
Principio de Beneficencia: cuyo espíritu
proviene de la vieja concepción paternalista de la medicina, priorizando una
ética proveniente de una meticulosa valoración por parte del profesional
orientada a los resultados.
Ejemplo: Cuando la medicina
aconseja a Matilde que aplique en su cuerpo las Nuevas Técnicas Reproductivas,
con una finalidad específica: preservación de material genético.
Principio de Justicia: Es el que atiende
los reclamos que la sociedad establece en la distribución equitativa de
recursos en la atención de la salud.
Ejemplo: Matilde y Juan no
disponen los medios para sostener, sin incurrir en pedidos de préstamos, los
costos económicos que implican la utilización de estos procedimientos, pues no
son cubiertos por su Obra social.
Observamos una colisión
de los 3 principios:
La autonomía de la paciente
no es unívoca en lo que hace a su estructuración. En lo explícito ella podría
decidir usar la técnica. Pero desde un análisis más profundo en que se tengan
en cuenta entre otros, aspectos más inconscientes, sabemos que no es tan simple
ni lineal la toma de decisión a ser considerada. transformando a los llamados
derechos del paciente, en una zona de límites difusos, que se enfrentan
a la Beneficencia que
sugiere un resultado desde un argumento médico.
Finalmente la Justicia, con
sus criterios de disponibilidad de recursos, tampoco parece facilitar la
libertad necesaria en la toma de la decisión planteada.
4 - REFLEXIONES FINALES
La marcada tendencia a la
acción que caracteriza al mundo contemporáneo deja su impronta junto a las
nuevas posibilidades que son introducidas por la deslumbrante medicina actual.
¿Qué sucede cuando a una
paciente con una patología oncológica de base se le prescribe
una N.T.R. con la misma
naturalidad con que se receta una aspirina? El imperativo tecnológico, que
conduce al falso mandato de que todo lo que puede ser hecho, debe hacerse,
promueve nuevas complejidades en la tarea psicoterapéutica.
Ante la amenaza a la
jerarquizada condición procreativa de la mujer, la inmediata respuesta desde un
lineal argumento médico impacta por la naturalidad de una solución casi mágica.
¿Qué significa para Matilde aceptar ser asistida por esta técnica, proveniente
de una sociedad medicalizada? La recomendación del uso de una técnica de
F.I.V., en el transcurso de un combate en el que existe un riesgo de su propia
vida, introduce a la paciente en el temor a una imposible maternidad, quedando
promovidas representaciones de deseo de hijo, junto a aquellas otras
relacionadas a la comprensión del sentido de ser estéril. ¿Es lo mismo el deseo
de ser madre, que el deseo de ser padres en el proyecto de una pareja, que el
deseo de gestar, al deseo de embarazarse naturalmente, que al deseo de recibir
la transferencia del embrión congelado?
¿Quedará ese acto médico
reducido a la indicación de la F.I.V., como una mera tecnologización de la
medicina, todo por un presunto síntoma esterilidad, de momento inexistente?
¿Esta es la prevención que ofrece la medicina a sus enfermos? A mi entender, no
se trata de que la medicina prescriba una "maternidad diferida", a
manera de prevención de ciertos efectos ulteriores desde exclusivas lecturas de
lo somático. Se trata también de ayudar a integrar a cadenas asociativas otras
cuestiones generadoras de ulteriores dilemas, con repercusiones impensables a
largo plazo.
El objetivo inicial del
análisis psíquico de las vivencias de la paciente portadora de un cáncer se vió
en este caso modificado, ante la urgencia de la toma de una decisión generada
desde la benéfica medicina de punta.
Ya no sólo se trata de
conocer las ansiedades que pueden generar a la pareja los distintos momentos de
la FIV. Se ponen en juego entre otras cuestiones: comprensión del significado
de la embriocongelación, con los problemas inherentes a una elección
embrionaria posterior, así como al momento de transferencia uterina de los
mismos, lo que a su vez plantea nuevas cuestiones como los duelos en fertilidad
y los derechos de 3er.generación.
Son múltiples las
contradicciones, fantasías y dilemas emergentes que son vislumbrados cuando la
paciente a la par de su pareja se ponen a meditar en la propuesta médica, que
irrumpe en el marco psicoterapéutico
Considero que los temas
esenciales que dan cuenta del movimiento de autonomía y que culminan con los
llamados derechos del paciente, continúan siendo los mismos que siempre preocuparon
a la humanidad, referidos en aquellas preguntas hacia las que el hombre siempre
se ha orientado como ser los vínculos, la vida, la muerte, el amor, el odio, la
soledad o la indefensión.
Concluiré diciendo que
cuando los avances de la biotecnociencia irrumpen en el material de las
sesiones psicoterapéuticas, es cuando más que nunca debemos seguir
interpretando a nuestros pacientes, a fin de lograr mantener el respeto hacia
los tiempos de subjetividad de la persona. La aceptación del procedimiento y
comprensión del padecimiento, marcadas por una verdadera elaboración psíquica
individual y en pareja, permitirán que no se vean arrastrados más allá de los
propios límites de su deseo.
Sólo así se podrá iluminar y
dar cabal sentido al verdadero espíritu de los principios de la Bioética.
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