TRABAJOS ORIGINALES
Enviado
como aporte al ciclo de Chat sobre Medicina Basada en la Evidencia.
MEDICINA
BASADA EN LA EVIDENCIA
Dra.
Dolores Montes Varela
Hospital
Nacional Prof. Dr. Alejandro Posadas
Departamento
Materno Infantil
Sus orígenes se remontan a mitad del Siglo XIX en París.
Fue ampliamente desarrollada por La Universidad de Mac Master en Canada y en la actualidad esta Universidad y la Universidad de Oxford representan el modelo de su uso y difusión.
La Medicina Basada en la Evidencia (MBE), ha sido definida por el Dr. David Sackett como la utilización consciente, explícita y juiciosa de la mejor evidencia científica y clínica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes.
Otra menera de definirla es como el proceso de búsqueda sistemática, apreciación crítica, y utilización de las investigaciones, signos y síntomas para extraer la mejor evidencia como base de las decisiones clínicas.
La práctica de la MBE requiere de:
* Una pregunta que ante los problemas clínicos de los pacientes.
* Una búsqueda sistemática de la información relevante de la bibliografía médica para contestar a esa pregunta.
* La apreciación crítica de las evidencias disponiblcs.
* La interpretación de esa información y la aplicación de
ésta a los pacientes.
La MBE necesita de la experiencia clínica ya que sin ella, la práctica puede verse tiranizada por la bibliografía, entendiéndose como experiencia clínica al dominio del conocimiento, del pensamiento que los clínicos en forma individual adquieren a través de la práctica.
La MBE no enfatiza el papel de la intuición, la experiencia clínica no sistematizada y el razonamiento fisiopatológico como base suficiente para tomar decisiones; por el contrario pone énfasis en la evaluación de las evidencias aportadas por las investigaciones clínicas.
Para la práctica de la MBE, se requiere de conocimientos básicos de metodología y bioestadística.
Los tipos de diseños se correlacionarán de acuerdo a la pregunta enunciada:
* Si la pregunta es: cuánto, cuándo, dónde y quiénes, necesitamos de un diseño descriptivo.
* Si la pregunta es: qué exposición produce un determinado daño, necesitamos de un estudio de cohorte.
* Si la pregunta es: qué daño produce determinada exposición, se iequiere de diseños de caso-control.
* Si la pregunta es: cuánto disminuye el daño con la aplicación de un tratamiento, se requiere de un diseño experimental, vale decir de un ensayo clínico controlado aleatorizado.
* Si se necesita evaluar la capacidad operativa de una
prueba diagnóstica, se necesita conocer sobre sensibilidad, especificidad,
valores predictivos, y razón de verosimilitud.
Por último, para el análisis de los resultados, se necesita conocer sobre riesgos, razón de ocurrencia, numero de pacientes necesarios a tratar para evitar una enfermedad, etc.
La práctica de la Medicina involucra todo el personal de la Salud, el cual debe trabajar en base a las evidencias científicas. De no existir evidencias fuertes sobre una determinada pregunta, es importante enfocar nuestra atención tratando de orientarnos a pensar en investigaciones con el propósito de avalar las prácticas habituales y desarrollar la capacidad crítica para aceptar nuevas evidencias aparecidas en la literatura médica.
Investigadores internacionales han aportado ideas con respecto a la realización de guías de procedimientos en países en vías de desaarrollo. Esto se realizaria reuniéndose un grupo de expertos clínicos planteando un problema, haciendo una búsqueda exhaustiva y crítica del tema para luego desarrollar la guía, debiéndose actualizar ésta cada 6 meses.
Existen variadas bases de datos para la búsqueda de las evidencias, como el Medline, la biblioteca Cochrane, la liiblioteca de la Salud Reproductiva, Embase, Lilacs, etc, que con técnicas adecuadas de búsqueda pueden brindarnos la mejor información, la cual nos ayudará para la toma de decisiones y eventuales cambios de algunas conductas médicas.
A continuaci¢n, y basados en el boletín del CLAP (Diciembre de 1998), mencionaremos algunas modificaciones de conductas que en muchos paises de Latinoamerica estaban totalmente institucionalizadas.
Podemos observar como a través de los Meta-análisis ciertas intervenciones no tenían el respaldo científico adecuado para su implementación.
Con respecto a la enema rutinaria antes del parto, dos investigaciones clínicas aleatorizadas (Hay-Smith,1995; Garforthy García,1989), evidencian que el único efecto demostrado fué que las pacientes que habían recibido enemas tenían menos deposiciones durante el parto que aquellas que no la habían recibido. Tampoco hubo diferencias en cuanto a infección neonatal o materna.
Si bien el escaso tamaño muestral hace que las evidencias no sean concluyentes, por lo poco confortable de esta práctica, debiera ser abandonada.
En relación al rasurado perineal antes del parto, los estudios existentes (la serie mas grande es del año l922 (Johnston y Sidall,1922), muestran que no existe beneficio en cuanto a la morbimortalidad materna al utilizar esta técnica, motivo por el cual también debería ser abandonada.
Con respecto a la utilización de la episiotomía rutinaria, en los 6 ensayos clínicos controlados aleatorizados analizados se concluye que la realización de esta técnica no disminuye la incidencia de desgarros de 3 y 4 grado.
De manera que existen claras evidencias del uso restrictivo de esta técnica.
De acuerdo a los Dres Carroli G., Belizan J. y Stamp G. aún quedan algunas preguntas sobre las que es necesario investigar, por ejemplo: cuales son las indicaciones para el uso restrictivo de la episiotomía ante un parto asistido (fórceps o vacuum), parto pretérmino, podálica, macrosomía, etc.
Podemos concluir que MBE es una herramienta útil donde se conjugan experiencia y mejores evidencias para la mejor atención del paciente.
Dra. Dolores Montes Varela
A cargo del Comité de Epidemiología y MBE
Dto. Materno Infantil Htal. Prof. A. Posadas
Pte. Illia y Marconi (1706) Haedo - Buenos Aires
Tel./Fax: 4469.9252 - Tel. 4658-3001 / 20 int.: 1603/1604
E-MAIL:mpalermo@janssen.com.ar
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1997
CLINICA VIRTUAL GINECOLOGICA, Buenos Aires (Argentina) /