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TRABAJOS ORIGINALES Buenos Aires, Argentina |
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ALGUNAS CONSIDERACIONES MEDICO-ETICAS SOBRE LA ANTICONCEPCION "
Dra.
Alicia I. Losoviz ( * )
Trabajo
publicado en la Revista de la Asociación Médica Argentina
(Vol.109 –
Nro.3 – Año 1996)
( I )
INTRODUCCIÓN
La
medicina actual ha modificado las tradicionales condiciones reproductivas al
lograr el control científico de la procreación. La biología anticonceptiva, al
abrir el camino de la disociación entre sexualidad y reproducción, libera así a
la mujer de la carga de una maternidad no elegida.
El tema de
la salud reproductiva en la mujer, y su incidencia en la efectividad de la
anticoncepción, queda condicionada al entrecruzamiento de cuestiones tan
diversas como temas sexuales o conflictos psicológicos, hasta otros como moral
y sociedad, íntimamente entrelazados.
¿Podría
ser abordado el tema de la contracepción, desde la exclusiva consideración de
aspectos técnicos de la fisiología reproductiva, sin tener en cuenta otros
aspectos asimismo dependientes de fantasías y mitos ( 6 ),así como de otras cuestiones
de orden religioso -político-social-educacional ? ( 16)
Sabemos
que en las determinaciones del sujeto se entrecruzan cuestiones vinculadas al
plano biológico, junto a otras referidas a intereses singulares de la mujer,
del hombre, de la pareja y los que a su vez quedan interrelacionados con
intereses de la sociedad, expresados en cuestiones demográficas y de salud
pública.
Deseo
destacar, cómo ciertas condiciones subjetivas de la paciente pueden incidir en
la elección de la metodología anticonceptiva, así como en su éxito o fracaso.
Espacio de subjetividad que, a su vez, depende de la calidad de relación de la
mujer: consigo misma, con su propio cuerpo, con su sexualidad, con los vínculos
que la rodean y con la realidad en que se inserta.
Cada etapa
de vida merece a su vez, consideraciones especiales. El fracaso de la
anticoncepción en edades juveniles, nos enfrentan a una conflictiva maternidad
adolescente ( 1 ), con serias implicancias psico-sociales y renovados lugares
de responsabilidad de los profesionales actuantes.
¿Cuál es
el lugar del Psicoanálisis en este debate? Sabemos que la concepción, embarazo,
nacimiento y anticoncepción movilizan toda una estructura psíquico-simbólica de
la persona. También sabemos que la existencia de ciertas fuerzas
psíquico-pulsionales son capaces de dirigir las conductas humanas, desde
razones no siempre concientes ( 5 ). Se trata de que esta disciplina, pueda
plantear ciertas interrogaciones acerca de la comprensión del funcionamiento
mental del sujeto, en relación a sus orígenes y a sus deseos inconcientes. a
fin de que el sujeto al disponer de un mejor conocimiento de si, pueda dirigir
sus actos desde una mayor claridad, lo que redundaría en una mayor libertad de
elección, y un mejor ejercicio de su autonomía. ( 8 )
( I I )
Viñeta Clínica
( sobre un caso de anticoncepción exitosa):
Mónica,
una señora de 50 años, divorciada hace 9, y sin hijos, refirió en un grupo de
mujeres en climaterio, el motivo por el cual decidíó no ser madre. Dijo:
"Les voy a contar, por qué resolví no tener hijos: Yo era una adolescente
y veía muy mal el matrimonio de mis padres. Yo estaba muy mal, y no quería que
a otro le pase lo mismo que a mí. Por eso decidí no tener". Dicha
resolución, fue acompañada durante muchos años de específica metodología
anticonceptiva.
( I I I
) Reflexiones sobre la Viñeta
Pensemos
en la paradoja que este caso plantea:
Desde un
punto de vista estrictamente médico, la anticoncepción fue un éxito. Mónica
ejerció su autonomía y no tuvo hijos, dadas sus singulares razones. Hubo
coincidencia entre la demanda de la paciente, el ofrecimiento médico y los
procedimientos terapéuticos implementados.
Pero desde
un punto de vista más abarcativo: ¿por qué esta mujer no pudo a ser ayudada a
elaborar su doloroso recuerdo? Y el viejo resentimiento que ella refiere en
esta historia ¿no habrá quedado eternizado en un conflicto con su propia
femineidad, lo que a su vez no le habría permitido fundar una familia, dado que
la paciente terminó sin hijos, sin marido y en una situación de soledad muy
grande?
¿Cuál es
la función de la Medicina, del médico, para que la consulta por anticoncepción,
no se convierta en un mero acto técnico? ¿No es acaso un tema de la ética
médica el no caer en un reduccionismo biológico que deje al paciente despojado
de su angustia existencial, por exigencias del método científico? ( 10 )
( I V )
Reflexiones sobre Anticoncepción , Acto Médico Y Consulta Contraceptiva
Se dice
que el médico debe respetar la libre elección de la pareja a cuya consulta
responde y que por el principio de autonomía, la paciente tiene derecho a saber
y decidir en todo el proceso biomédico. Pero ¿Qué significa decidir
responsablemente en anticoncepción? Jerarquizaré algunas cuestiones médico-éticas,
que hacen a la naturaleza del acto médico.
Todo acto
médico constituye un punto de encuentro entre un paciente que pide ayuda, un
médico que intenta reponder a dicha demanda, y una Medicina que promete
esperanzas frente al dolor.
Estas 3
instancias producen múltiples determinaciones en el nivel de la relación del
diálogo médico-paciente. Relación médico-paciente como eje estructurante,
dentro de un proceso de comunicación de innegable compromiso.
En
relación a la consulta contraceptiva hay que tener presente que hay mujeres que
aún manteniendo vida sexual activa, no hacen ninguna consulta, constituyéndose
en un grupo de riesgo, respecto a un embarazo no deseado. Son distintos los
motivos, que pueden generar esta situación: desde desinformación y problemas
sociales, hasta conflictos neuróticos y conductas maníacas que pueden crear
actuaciones compulsivas.
En cuanto
a la consulta propiamente dicha, la existencia de una buena relación
médico-paciente, permitiría hallar motivaciones o resistencias a la anticoncepción
solicitada, disminuyendo el margen de fracasos de ésta.
En el
marco de dicha relación, se desarrolla habitualmente una dimensión afectiva,
con sentimientos mutuos cruzados, de diversos matices, que como determinantes
no siempre concientes pueden incidir en el éxito o fracaso de la metodología
planeada.( 9 )
Por parte
de la paciente, se ponen en juego una serie de mecanismos psíquicos, a nivel
individual y de pareja, que pueden incidir en la estrategia final.
También el
médico puede tener conflictos no elaborados, que pueden serle reactivados
frente a ciertas consultas, y que le pueden llevar a actuar o inducir a
inadecuadas orientaciones terapéuticas.
( V )
Sobre la Efectividad de la Anticoncepción
La misma
puede ser:
a)
efectiva (si evita el embarazo)
b)efectiva
pero con aparición de trastornos agregados (efectos colaterales somáticos,
irritabilidad, ansiedad, depresión o problemas tanto de orden vincular como
sexual en la pareja, etc.) c)fracasada ( implica un niño no deseado o un
aborto)
¿Qué factores
inciden en el éxito o fracaso de la anticoncepción?:
Tanto en
el médico como en la paciente pueden darse distintos condicionamientos, que
pueden influir en la aceptación o rechazo de aquélla:
a)
externos: factores religiosos o de incidencia socio-cultural
b)
individuales: mitos, tabúes, prejuicios, falsos pudores, conflictos sexuales,
determinantes inconcientes
( V I )
Función del Médico
Si la
estrategia anticonceptiva dependiera sólo de su propia escala de valores o
criterio personal, sin tener en cuenta otros argumentos o razones más
singulares para esa mujer y sus circunstancias, podría llegar a imponer un
criterio paternalista, en una actitud seudo-científica.
Sabido es
de la existencia de médicos, que entusiastas de la anticoncepción, pueden
inducir a la utilización de un particular método contraceptivo pudiendo incluso
llegar a imponer una conducta más cruenta como por ejemplo una ligadura de
trompas, durante una operación cesárea, con el trivial fundamento de: "Ya
tiene 4 chicos, es hora de cerrar la fábrica".
Un médico
debiera poder plantearse interrogantes, pudiendo clarificar la esencia de la
demanda de la paciente - la pareja, teniendo en cuenta sus expectativas y
conflictos.
Salirse de
un lugar de certeza absoluta en cuanto sus apreciaciones, le permitiría a mi
entender orientarse mejor en los límites éticos de la consulta.
( V I I
) Los Contenidos de la Demanda de la Paciente
Los mismos
pueden ser:
a)
Contenidos explícitos: tienen que ver con aquellas motivaciones manifestadas
verbalmente en la consulta. Lo explícito de la demanda de la paciente puede no
coincidir con las expectativas más profundas o fantasías que porta, no siempre
reconocidas y por ende no verbalizadas.
b)
Contenidos no explícitos: dados por fantasías no siempre concientes y que
constituyen las motivaciones más profundas, que pueden trasuntar conflictos con
la sexualidad y la maternidad. ( 5 ) ( 6 ) ( 13 )
( V I I
I ) Conflictos con la Sexualidad
La metodología
anticonceptiva al disociar al acto sexual de la función reproductiva, puede
generar situaciones de conflicto, a aquellas mujeres que además de sostener su
identidad femenina en el potencial rol de ser madre, tal cual la sociedad lo
enfatiza ( 4 ), sean poseedoras de una personalidad con manifestaciones de
rechazo al sexo.
Dicho de
otra manera, puede suceder que si la mujer se sintiera "despojada" de
su preciada capacidad fecunda, sintiendo además quedarse "enfrentada"
a sus aspectos eróticos dada una sexualidad conflictiva, pueda responder a la
contracepción con inhibiciones sexuales, temores, sentimientos de culpa y
vergüenza. Estos aspectos de la subjetividad de la mujer, dadas las
características de los mismos, no siempre tienen registros concientes. A su vez
son capaces de interferir la capacidad de cumplimiento a las medidas
contraceptivas, que fueran en su momento explícitamente solicitadas por la
paciente , para conducir a un eventual fracaso de las mismas.
( I X )
Conflictos por Maternidad
No siempre
coinciden en la mujer la naturaleza del deseo de embarazo, del deseo de ser
madre y del deseo de tener un hijo. Dichos deseos van a depender de ciertas
fantasías que la constituyen desde su ser femenino, como sujeto psíquico,
apoyados en la lógica del Inconciente.
A la
consulta ella lleva su deseo consciente de evitar la maternidad. Sin embargo
pueden darse 3 situaciones de ambivalencia frente a su demanda explícita de no
embarazarse ( 13 ):
a) Deseo
Inconsciente de tener hijos
b) Deseo
de embarazarse y probarse en su fecundidad
c) Deseo o
compulsión inconsciente al aborto, por tendencias agresivas o autodestructivas
que pueden llevarla a exponerse física y psíquicamente, como una búsqueda de
autocastigo, por un sentimiento inconciente de culpa.
Estas
contradicciones del mundo subjetivo de la mujer, que oscilan desde manifiestas
racionalizaciones hasta latentes motivaciones inconscientes, no siempre son
evidentes.
Al hijo:
¿En el conciente no lo desea y en el inconciente lo desea? ¿O viceversa? Estos
avatares ligados a la condición procreativa, desarrollados en particulares
escenarios psíquicos ¿no revelan acaso aspectos de la sexualidad femenina a ser
significados? Y además, tanto el deseo de hijo como el deseo de no-hijo, ¿no
pueden en ciertos casos constituir una expresión de una recóndita y compleja
dimensión fantasmática, procedente desde antiguos designios infantiles, más que
como una planificación de la búsqueda de un niño en sí mismo, culminación en
condiciones ideales, del amor maduro de una pareja?
El médico
suele enfrentarse a fantasías inconcientes de la mujer que pueden hacerla
olvidar por ejemplo tomar una píldora, y conducir, por ende, al fracaso de la
anticoncepción..
(X)
CONCLUSIONES
La
consulta por anticoncepción, que pertenece a un acto médico casi cotidiano,no
se caracteriza: ni por referirse a una enfermedad grave, ni por implicar (en lo
aparente) la toma de una decisión extraordinaria y ni siquiera por requerir de
la implementación de alguna sofisticada técnica médica.
Sin embargo,
aquélla dispondrá de una consideración ética, en tanto:
1) quede
ligada a un proyecto de vida, con motivaciones claras. La búsqueda de"
no-hijo" de Mónica, constituia un fin en sí mismo, sin que se hubieran
evaluado desde lo médico otros referentes, que trascendieran a la demanda
explícita de la paciente.
2) no se
desestime la compleja dimensión subjetiva del mundo anímico de las personas,
tanto de pacientes como profesionales, que inciden en la calidad del acto
médico.
3) la
consulta fuera implementada desde la destreza del médico, con distintos
objetivos:
a) uno más
inmediato, que hace a la consideración de la evitación de embarazo y
b) otro
objetivo más mediato, como un tiempo de maduración emocional para que la
decisión de la maternidad pueda llegar como un proyecto de vida, o esclarecer
razones que hagan a un posible rechazo de la misma.
4) se
asignen significados a la fecundidad humana desde perspectivas más amplias, lo
que conducirá a un Ejercicio Responsable de la Procreación, como M. Vidal entre
otros, sostiene.
En
resumen:
Dado que
los dilemas médicos no tienen respuestas unívocas, la estrategia final de una
metodología anticonceptiva debe derivarse de la consideración de múltiples
factores, en marcos de interdisciplinariedad, sin cuya evaluación integral no
se podría establecer un verdadero planteo ético.
BIBLIOGRAFÍA
( 1 )
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libro de J.M.Méndez Rivas , de cita bibliográfica ( 12 )
( 2 )
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( 4 )
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( 5 )
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( 6 )
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( 7 )
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( 8 )
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( 9 )
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( 10)
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( 11 )
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( 12 )
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( 13)
OLIVARES, D. y DEL VALLE, E.: "Aspectos psicológicos de la fertilidad
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( 14)
TORT, Michel: "El deseo frío. Procreación artificial y crisis de las
referencias simbólicas" Cap.4 y 5 Ed. Nueva Visión - Bs. Aires, 1994
( 15)
VIDAL, Marciano: "Etica de la Sexualidad" Cap.14 - Ed. Tecnos -
Madrid, 1991
( 16)
VIGLIOLA, Olga: "Políticas por los derechos en Salud sexual y
Reproductiva" -Revista 'Comunicaciones' de la Asociación Argentina de
Protección Familiar- Año 2-Nro.4 - Buenos Aires, 1995
( * )
Correspondencia: Billinghurst 2129 - p.2do."E"- Capital Federal
(1425)-Rep.Argentina
Médica
psicoanalista
+ Miembro
Titular de Asociación Psicoanalítica Argentina (A.P.A.)
+ Miembro
Asociación Argentina para el Estudio del Climaterio (A.A.P.E.C.)
+ Miembro
Asociación Argentina de Ginecología y Obstetricia Psicosomática (A.A.G.O.P.)
+ Miembro Titular de Sociedad de Etica en Medicina (A.M.A.)
1997 CLINICA VIRTUAL GINECOLOGICA, Buenos
Aires (Argentina)