Causas de Sangrado Genital

en la Infancia.

 Monterrosa Castro Alvaro (*)

INTRODUCCIÓN

La Ginecología Pediatrica o Ginecología Infanto-juvenil, se encarga de estudiar los diversos problemas que se presentan en el aparato genital, a estas edades todavía usualmente inmaduro o en vías de maduración. Es cierto que muchos de los conceptos y sugerencias que se adelantan en la Ginecología en general, son aplicables a la población infantil, pero también es cierto que hay algunas diferencias importancias (1,2,3). 

La infancia es considerado el periodo de vida comprendido desde el nacimiento hasta los 11 años, edad en que se inicia la adolescencia. Además en la fase final de la infancia se presentan los cambios corporales relacionados con la pubertad. Cuando una niña presenta sangrado genital, es siempre pertinente considerar y precisar con exactitud el sitio de origen (2). Debe siempre considerarse al sangrado genital como sólo un síntoma y se debe establecer si es debido a una lesión o traumatismo vulvo vaginal, si el origen es cervico - vaginal  o si proviene de descamación del tejido endometrial como  respuesta a influjos hormonales (1,3).

El Médico, sea Ginecólogo, Pediatra o Medico General, debiese en gran medida estar bien familiarizado con la anatomía genital de la niña, lo cual en muchas circunstancias no es lo usual. La existencia de tabúes tradicionales relacionados con cualquier valoración del sistema genital, suelen conllevar a la falta de un correcto conocimiento sobre problemas Ginecológicos que se pueden presentar en jóvenes (4,5). Es prudente recordar que la anatomía de los genitales externos en la infancia es muy diferente a los de la mujer adulta. Al instante del interrogatorio y de la valoración semiológica, la empatía entre el examinador y la pequeña paciente es muy importante, se debe tener presente que las niñas responden muy  positivamente a una persona amable y paciente (5). Es importante convencer a la menor de la importancia que tiene la realización del examen y que en definitiva no será para nada lastimada (5).

El examen clínico en las niñas pequeñas se realiza en supino, con la posición de rana, en la cual las rodillas están separadas y los pies juntos. El vestíbulo vaginal y el himen se visualizan muy fácilmente con una suave tracción hacia abajo y lateralmente de las almohadillas labiales (5). Otra posible posición es recostar a la niña en el regazo de la madre, con las piernas separadas. En las niñas mayores se puede realizarse el examen clínico en posición ginecológica, con la madre auxiliando en la separación de las piernas. También pueden examinarse en posición genu-pectoral, aunque muy frecuentemente las niñas suelen no colaborar (5,6,7,8).

En las niñas recién nacidas, debido a los estrógenos circulantes de origen materno - placentario que recibieron in-utero, es frecuente encontrar labios prominentes, epitelio vaginal de color rosado y abundante secreción mucosa transparente (9). En la lactante, preescolar y prepúber, los labios tienen un aspecto juvenil y el epitelio vaginal es delgado, rojo brillante y compuesto por sólo una capa de células. En las niñas el himen puede ser anular, tabicado, cribiforme  o imperforado, y su orificio debe valorarse detenidamente si se sospecha abuso sexual o antecedente de traumatismo, teniendo siempre en cuenta que las mediciones pueden ser diferentes, según la tracción ejercida sobre los labios mayores e incluso según las posiciones en las cuales sea explorada (10,11).

La vulva, el vestíbulo y el tercio inferior vaginal se evalúan por inspección, y se pueden descubrir al ejercer presión hacia los lados y abajo, a cada lado del periné. Si bien se requieren muy pocos instrumentos u accesorios, puede ser importante contar con un medio para ampliar la zona, como una lupa por ejemplo (5). Con el colposcópio se pueden evaluar los genitales externos de la niña. Para casos muy concretos como sospecha de lesiones tumorales, ya que no debe ser rutinario, para observar cuello y vagina son útiles los espejos nasales de killian y el otoscópio sin auricular. Por medio de la vaginoscópia, tener presente que el histeroscópio con irrigación puede ser de valor, también se visualizan los dos tercios superiores de la vagina y el cervix (12).  Según el caso y la edad, la vaginoscopia debe realizarse bajo anestesia general, no siendo parte sistemática de exploración ginecológica de la niña (1,2,5,11). El examen bimanual rectal con un solo dedo permite la valoración de los genitales internos.  Es importante recordar que el útero es más  grande en la recién nacida de lo que será en los cinco años siguientes. En estas edades los ovarios suelen ser abdominales y cualquier aumento de tamaño se evidenciará como una masa abdominal. La ecografía permite valorar con  precisión y sin invasión, los genitales internos, y se indicará según el caso, después de la realización completa de la historia clínica (2,12,13,14,15).

La anamnesis y la exploración cuidadosa de los genitales, indicarán la causa del sangrado, condición que siempre debe ponerse en evidencia (13,15). Sólo el sangrado fisiológico de la recién nacida es normal. Todo sangrado en otro período de seguro ameritará un estudio, llegar a diagnóstico preciso y potencialmente una acción terapéutica (2,15).

SANGRADO FISIOLOGICO DE LA RECIEN NACIDA

La mayoría de las niñas recién nacidas tienen labios mayores inflamados y no es raro que presenten laceraciones o manchados sanguinolentos, en especial si el parto fue en presentación pelviana (16).

En los primeros días de vida, los tejidos con receptores estrogénicos de la recién nacida, continúan en gran medida siendo estimulados por los estrógenos maternos que llegaron por la circulación placento - fetal (2,11). Es así como las glándulas mamarias están duras y crecidas.  La secreción vaginal es abundante, ácida, rica en glucógeno, moco y células epiteliales superficiales, la cual producida por las glándulas cervicales. Esta secreción es la Leucorrea fisiológica de la recién nacida (3,9,11,13).

Después del nacimiento, disminuye el tenor estrogénico y se produce sangrado genital por deprivación, el cual se presenta en el 10% de las recién nacidas (11). El sangrado se inicia entre los 4 y 7 días de nacida y dura de 3 a 5 días.  David Muram asevera que el sangrado es por desprendimiento del endometrio estimulado, mientras que Duarte Contreras (11) basado en estudios de Fluhman sentencia que el endometrio fetal presenta una mínima reacción a las hormonas placentarias y lo que se degenera y descama es la mucosa cervical, donde se presenta sangrado subepitelial por la deprivación estrogénica. El sangrado suele ser una mancha rosada o marrón, intermitente o continua (2).

Al estudiar con metilbencina la secreción genital normal de las recién nacidas, se encuentran perdidas sanguíneas ocultas en el 60% de los casos. El sangrado fisiológico de la recién nacida, por ser fisiológico y según los mecanismos descritos, no amerita tratamiento y debería informarse a los padres de la posibilidad de su presencia, para evitar la ansiedad y los temores (10,15). Si el sangrado es abundante, o persistente por más de siete días, o aparece después de los diez días de nacida, no debe considerarse como un sangrado fisiológico y es importante estudiar para llegar a establecer una causa.

Margaret Louise Dodds (16), retomando trabajos de Borglin y Selander (17),  recientemente ha señalado que muchas niñas al nacer tiene pólipos en la mucosa del himen. Estos pólipos suelen ser redondeados, gruesos y en casos protuberantes, pueden producir una discreta secreción o algo de manchado sanguinolento, se resuelven de un período de pocas semanas y tienen una frecuencia superior al 6%.   

SANGRADO DE ORIGEN  VULVO-VAGINAL

Las causas de sangrado genital en la infancia que tienen origen Vulvovaginal se presentan en el cuadro Nº. 1

1.                 PROLAPSO DE MUCOSA URETRAL. El tercio distal de la uretra femenina es estrógeno - dependiente, por tanto los estados hipoestrogénicos pueden jugar papel importante en la aparición del prolapso de mucosa uretral. También existe una débil unión entre el músculo liso longitudinal y el circular oblicuo de la uretra. Esta alteración es bastante frecuente en las edades extremas de la vida, en la infancia y en la Postmenopausia (2,18).

El prolapso de mucosa uretral es común en niñas de cuatro a cinco años de edad, mucho más frecuente en niñas de raza negra, siendo menos del 10% de los casos en niñas de raza blanca (18). Se caracteriza fundamentalmente por una eversión circunferencial parcial o total de la mucosa uretral através del orificio uretral externo, con la formación de una masa vulvar hemorrágica, edematosa, en ocaciones necrótica, que sangra fácilmente a la palpación y que es particularmente dolorosa (19). La niña suele ser llevada a la consulta por presentar sangrado o por la masa de aparición súbita, por dolor o ardor vulvar o por la presencia de síntomas urinarios. El edema que se presenta en el meato uretral puede generar dificultar para la micción e incluso para la deambulación, no tolerando la niña la ropa interior. En circunstancias el tamaño de la lesión puede llegar a ser tan grande que oculte completamente el meato uretral el introito vaginal, dando la impresión de ser un tumor de origen vaginal. El diagnóstico se realiza al identificar el orificio uretral en el centro de dicha masa (16,18,20,21).

El dolor nos permite diferenciarlo de las masas tumorales como el Sarcoma Botrioide, el cual suele no ser doloroso. Debe realizarse diagnóstico diferencial con Sarcoma Botrioide, Sarcoma Vesical, Ureterocele prolapsado, Pólipos genitales y Condilomas Acuminados, lesiones éstas últimas que debido a la multiplicidad de casos de abuso sexual o prostitución en la infancia, se ven con relativa frecuencia (3,9,18).

Si el prolapso de la mucosa uretral es pequeño y no hay trastornos de la micción, el tratamiento se realizará con la aplicación de calor local, la realización de baños de asiento, la administración de Antiinflamatorios No Esteroides (AINES) y con la aplicación de estrógenos tópicos, dos a tres veces al día por dos a cuatro semana, se presentará regresión de la lesión en pocos días. En aquellos casos en que las lesiones son grandes o necróticas se puede llegar a requerir manejo hospitalario para la incisión del epitelio prolapsado, realizando extirpación quirúrgica del tejido y sutura de los bordes de la mucosa. El uso de antibioticoterapia será importante si se presenta infección sobre agregada y el manejo con sonda de folley puede llegar a ser necesaria por algunos días (2,11,15,16,19,20,21).

2.                 SARCOMA BOTRIOIDE. Es una lesión tumoral maligna también denominada Tumor Mesonéfrico Mixto o Carcinoma Embrionario de la Vagina (2). Es un tumor maligno que con gran frecuencia puede ser congénito. En más del 80% de los casos se presenta en menores de cuatro años de edad. El tumor se origina en los tejidos submucosos, de forma multicéntrica y se disemina rápidamente por debajo del epitelio vaginal intacto. A medida que la lesión crece de tamaño es envuelta por epitelio vaginal normal, y cuando éste epitelio se erosiona y necrosa, se  produce el sangrado (3,9,22).

La forma congénita del tumor suele comenzar en la porción inferior de la vagina, mientras que en niñas mayores suele comenzar en la porción superior de la vagina o en el cuello uterino. Se manifiesta por una secreción sanguino-purulenta indolora persistente por genitales, acompañada de continuos o frecuentes episodios de sangrado. Como el tumor es de rápido crecimiento, puede llegar a llenar la cavidad vaginal, para luego salir al exterior, siendo frecuente que oblitere el introito vaginal. El Sarcoma Botrioide es de apariencia polipoide o en racimos de uvas (15).

El sangrado genital persistente en una niña, sangrado que va en aumento, debe hacer sospechar la posibilidad de Sarcoma botrioide. Con ayuda del vaginoscopio debe observarse la cavidad vaginal para intentar descubrir lesiones en racimos de uvas, si el introito se encuentra libre. Si las lesiones polipoides salen al exterior el diagnóstico es más fácil.  Debe en todas las situaciones realizarse biopsia de la lesión para confirmar el diagnóstico (22).

Quimioterapia combinada, que incluye Vincristina, Actinomicina y ciclofosfamida son esquemas que se utilizan.  La histerectomía radical con vaginectomia, con conservación ovárica, se indican si las lesiones son resecables. También la radioterapia puede ser una alternativa a considerar. El Sarcoma Botrioide es una patología maligna de muy mal pronostico, que debe ser manejada por un Departamento de Oncología bien estructurado (2,13,14).

3.                 VULVOVAGINITIS. Es el problema ginecológico más frecuente en la infancia, siendo motivo de consulta en el 85% de los casos de Ginecología Pediátrica y muy frecuente consulta a Médicos Generales, Médicos Familiares y Pediatras (2,11,23,24,25). Es muy probable que se consulte al Ginecólogo en los casos en que las menores no responden al tratamiento 

La Vulvovaginitis es una inflamación aguda de los labios, del introito vulvar y de los tejidos vaginales (23), con presencia de sangrado o secreción que no es atribuible a un traumatismo previo o a deprivación estrogénica.

Existen factores anatómicos y fisiológicos que suelen predisponer a las niñas a presentar Vulvovaginitis: 1º Epitelio vaginal fino, delgado, atrófico, sin glucógeno. 2º pH Vaginal neutro. 3º Ausencia de bacilos de Döberlein. 4º Proximidad de la vagina al ano sin labios gruesos ni vello protector (23,24). Igualmente existe una diversidad de costumbres y hábitos que también predisponen a la Vulvovaginitis en las niñas: 1º Higiene deficiente perineal y/o vulvar. 2º Limpieza anal de la parte posterior a la anterior con la consiguiente contaminación vaginal de heces. 3º Rascado del Perineo con manos sucias. 4º No uso de interiores o pantalones, sobre todo en los estratos deprimidos. 5º Uso y sobre todo incorrecto uso de jabones irritantes. 6º  Humedad persistente en los pantalones, especialmente orina, agua de piscinas, agua de mar, etc. 7º El juego y permanencia en zonas de escaso aseo (23,24).

Es prioritaria una historia clínica completa (2,3,5). Se debe cuidadosamente precisar la cantidad, características y duración del flujo.  Indagar sobre el aseo perineal. Se debe establecer quién supervisa la higiene de la niña y cómo realizan la limpieza anal. Se debe interrogar sobre uso de medicamentos, cremas vaginales y sobre todo antibióticos. Es valioso establecer la frecuencia con la cual utiliza baños espumosos o de burbujas en tinas, polvos, jabones y lociones. Debe evaluarse la presencia de infecciones respiratorias, urinarias o infecto-contagiosas recientes, e interrogar sobre  e infestaciones parasitarias o cuadros alérgicos. Se debe preguntar a los padres si hay sospecha de abuso sexual (3,9,14,24,26).

Según su etiología, la Vulvovaginitis en la infancia, suele clasificarse en dos grandes grupos:  inespecífica y Específica.

(A)               Inespecífica. Este tipo de Vulvovaginitis es debida fundamentalmente a infección polimicrobiana, generada por alteración del ecosistema vaginal (27). Usualmente la flora bacteriana es mixta, sin predominio de gérmenes, estando presentes  estafilococos, streptococos, difteroides y coliformes. Es la causa más frecuente del Vulvovaginitis en la infancia y la falta de higiene o la presencia de cuerpos extraños, son los mecanismos desencadenantes (23). Una causa frecuente de Vulvovaginitis Inespecífica es la producida por la orina, en la cual la orina entra a la cavidad vaginal causando irritación local, vulvar y vaginal, presentándose posteriormente la secreción acuosa genital (24,25,27).

(B)               Especifica. La Vulvovaginitis especifica es producida por agentes  patógenos definidos que pueden ser perfectamente identificados (28). En las niñas son muy poco frecuentes las infecciones por Candida Albicans, pero cuando se presentan, los signos y síntomas son semejantes a los que se encuentran en mujeres adultas y el manejo comprende el uso de preparados antimicoticos. Como norma general, ante episodios repetitivos e inexplicados de infecciones por hongos, las niñas deberán ser evaluadas para descartar diabetes o deficiencias en la función inmunitarias (23,24). La Tricomoniasis suele ser transmitida por contacto sexual y por tanto se puede encontrar en niñas que tienen actividad coital o que son víctimas de abuso sexual. La secreción es de un olor característico, de coloración verdosa y se trata con la administración de Metroniodazol 15 mgs/kg/día durante 7 a 10 días (26). La Neisseria Gonorrheae suele encontrase en el 20% de las niñas que han sido víctimas de abuso sexual, y la Chlamydea Trichomatis se aísla en el 13% de niñas violadas (23), y deben realizarse los esquemas específicos de manejo. La frecuencia del Condiloma Acuminado, entre la población se Pediatrica se ha incrementado de manera alarmante (29,30,31). Si bien el virus del papiloma humano puede ser transmitido por la madre infectada durante el paso del producto por el canal del parto, puede también producirse inoculación viral a partir de verrugas cutáneas que posean las personas que cuidan las niñas o como producto de relaciones coitales (29,30,31).

En los cuadros de Vulvovaginitis, la secreción vaginal que humedece los genitales y/o que mancha la ropa interior, el prurito, el olor desagradable, el dolor o el sangrado, obligan a que la niña sea llevada a la consulta (24). En las niñas más pequeñas la única sintomatología puede ser llanto al parecer sin motivos, llanto al orinar o rascado persistente de la región genital. La secreción vaginal puede ser mínima o abundante, la cual irrita la vulva y el rascado continuo hace sangra la zona vulvar.  El sangrado  también suele ser mínimo. La inspección de los genitales, permite observar zonas enrojecidas, edematizadas y con huellas de rascado. El estudio de las secreciones se realiza con el frotis en fresco y con la coloración de Gram, los cultivos para hongos o bacterias, se pueden tomar en consideración según los casos y circunstancias relacionadas. De acuerdo con los datos tomados en la historia, puede ser de gran ayuda buscar parásitos o sus huevecillos, como los de oxiuros, en la zona perineal. Si existe secreción vaginal manifiesta o hemorrágica o persistente a pesar de múltiples tratamientos, se realizará vaginoscopia en búsqueda de cuerpos extraños o lesión local (3,13,14).

Antes de instalar algún esquema terapéutico se debe identificar la causa de la Vulvovaginitis (23). El éxito del manejo de la entidad depende de la aplicación de unos conceptos básicos sobre higiene. La educación que se brindará a la madre o acudiente y a la niña son importantes. En general se recomienda: 1º Buena higiene de la zona genital. 2º Limpieza anal antero-posterior utilizando papel higiénico blanco y suave. 3º Mantener limpias las manos de la niña y evitar el rascado.  4º Lavar el área genital con agua post defecación. 5º Realizar secado por contacto sin refregar el área genital.  6º No aplicar talcos medicados.  7º No utilizar interiores de nylon, lycra, ni ropa ajustada.  8º No permanecer con ropas húmedas. 9º Evitar el calor y la humedad persistente con baños sistemáticos e higiene adecuada (2,24,25). Cuadro Nº 2 .

Si la vulvo vaginitis es inespecifica se puede utilizar, además de las medidas descritas, baños de asiento con solución Burrow (Domeboro por ejemplo) y realizar cambios frecuentes de ropa interior, la cual debe ser de algodón. En muchas circunstancia es de valor aplicar nitrofurazona tópica por una semana, o puede ser indispensable por vía oral administrar antibióticos de espectro ampliado, tipo amoxicilina, por siete días.  Si la lesión es extensa se puede aplicar crema estrogénica por una semana para estimular la cicatrización de los tejidos.  No hay necesidad de prescribir cremas intravaginales. La Vulvovaginitis por oxiuros es cuadro raro, pero frecuente entre preescolares y escolares. Los oxiuros se tratan con Albendazol, 400 mgs dosis única. La candidiásis vaginal se presenta generalmente si hay factores predisponentes: diabetes, antibioticoterapia o dermatítis del pañal. La Nistatina, el Clotrimazol y las demás sustancias afines aplicadas localmente son eficaces. En muchas ocasiones se hace impresindible asociarlas al Ketoconazol oral a 3 mgs/kg/día, sobre todo cuando los cuadros son recidivantes (8,9,10,23,27).

Cuando en la infancia se diagnostican Vulvovaginitis por Neisseria Gonorrae y Condilomatosis genital, estos cuadros infecciosos puede ser indicadoras de abuso sexual, actividad coital  o de dedicación a la Prostitución infantil (26). La primera de estas entidades se maneja con penicilina y en la segunda, cada vez más frecuente, las lesiones papilomatosas e hiperqueratosicas son tratadas por fulguración (29,30,31).

4.                 CUERPO EXTRAÑO INTRAVAGINAL. Blake (3) asevera que la mayor parte de los cuerpos extraños no son colocados deliberadamente, sino que ingresan a la vagina durante los juegos o al momento de la higiene.  Los más comunes son fragmentos de papel higiénico, ganchos para el pelo, nodrizas, alfileres, pedazos de lápiz o partes pequeñas de juguetes.  Los cuerpos extraños pueden lesionar la mucosa vaginal y llegar a producir sangrado genital. Después de varios días de estar colocados en la vagina, suelen producir un flujo abundante, de coloración oscura, verdosa o purulenta y de olor fétido, lo cual es producto de una reacción inflamatoria intensa. Los objetos con el tiempo pueden llegar a estar cubiertos por tejido de granulación. Si son firmes pueden palparse por el tacto rectal y los metálicos observarse a los rayos X. La vaginoscopia permite la observación y la extracción. En la gran mayoría de circunstancia se realizará además el tratamiento a la vaginitis concomitante (2,11,23,24).

5.                 TRAUMATISMOS. En la infancia son bastante frecuentes los traumatismos no penetrantes de la vulva, los cuales casi siempre se suceden por caídas a horcajadas - produciéndose lesiones vulvares en silla de montar -,  con la formación de hematomas vulvares o paravaginales, ya que la zona perineal es rica en vascularización, con disposición laxa de las estructuras vasculares. Se debe tener presente que la ruptura de estos vasos sanguíneos pueden producir sangrado profuso. Los hematomas pequeños o estables se pueden tratar con hielo local, analgésicos y vigilancia. Los grandes o que aquellos pequeños que van aumentando de tamaño, deben ser drenados quirúrgicamente, realizando hemostasia con puntos de sutura o compresión.  Se aplican antibióticos profilácticos y si hay obstrucción uretral se colocará sonda vesical. La realización de radiografía de pelvis puede ser necesaria. A consecuencia de la caída sobre un objeto punzante, se puede lesionar el cuerpo perineal o la vagina. Siempre debe valorarse la integridad vesical, definirse el compromiso vaginal, establecerse la posible extensión con desgarro de la base del ligamento ancho, la formación de hematoma intraabdominal y la posibilidad de compromiso intestinal o retroperitoneal. Se necesita siempre una correcta valoración para indicar la necesidad de laparotomía. Se debe en todo momento tener presente que la magnitud del sangrado por genitales externos no reflejará el grado del compromiso (2,32).

Diversos traumatismos pueden ser causados por masturbación, rascado o intento de introducir objetos en la vagina. Los traumatismos también pueden ser debidos a abuso sexual. El tratamiento se realizará lavando las lesiones, aplicando las suturas necesarias, administrando antibioticoterapia de espectro ampliado, cobertura adecuada y vigilancia para evitar enfermedades de transmisión sexual (26).

6. CONGLUTINACION LABIAL.  La conglutinación labial o adherencia de los labios es frecuente en las niñas no estrogenizadas, relacionada además con irritación de la piel debida a higiene deficiente. Los labios menores suelen adherirse en la línea media, ocultando el introito vaginal, llegándose incluso hasta dejar sólo un pequeño orificio por el cual sale la orina. La observación cuidadosa de los genitales externos permite realizar el diagnóstico correcto. Debe realizarse diagnóstico diferencial con la ausencia congénita de vagina, con el himen imperforado y con los genitales ambiguos (2,11,16).

La conglutinación labial suele ser asintomática mientras la niña pueda orinar.  La irritación puede producir flujo sanguinolento y prurito que obligan a la consulta. Los labios menores serán separados suavemente traccionando hacia los lados, permitiendo observar una zona pálida e irritada. Se recomendará la aplicación de estrógenos tópicos por dos semanas. Se realizará un programa cuidadoso de aseo genital, previniendo especialmente la dermatítis por el pañal.  Finalizada la estrógenoterapia local, se aplicarán cremas humectantes o vaselina por otras semana para evitar las recurrencias (16).

6.                 DERMATOPATIAS VULVARES. La dermatítis del pañal es un trastorno muy común y de curso benigno, caracterizado por lesiones eritematosas con papulas y escoriaciones (11,16,24). Se han propuesto como explicaciones posibles al amoníaco, producido por la actividad bacteriana de la orina, a la maceración producto de la humedad constante, a la actividad de la flora bacteriana de la piel y a irritación desencadenada por los excrementos. En la gran mayoría de los casos bastará con cambiar frecuentemente el pañal, secar con cuidado la piel y aplicar una crema humectante o un líquido antiácido.  Debe tenerse presente que vulvitis y vaginítis pueden ser manifestaciones locales de patologías sistémicas como psoriasis, o ser debidas a enfermedades infecto-contagiosas como: Varicela, Sarampión, Escarlatina. Son frecuentes la dermatítis atópica y la dermatítis Seborreica. El Liquen Esclero-atrofico, se caracteriza por piel vulvar y anal descoloridas y a menudo con un patrón en reloj de arena. Es posible que se afecte total o parcialmente la vulva. La fiel  es débil, con fragilidad capilar por lo que son comunes las equimosis y los episodios de sangrado. Es frecuente que la consulta sea por presentar la niña prurito, moretones o sangrado vulvar. No existe un tratamiento definitivo, se han utilizado los corticoides tópicos de baja potencia y la testosterona tópica (16,33).

SANGRADO DE ORIGEN ENDOMETRIAL

El sangrado genital de origen endometrial es debido al desprendimiento de las capas funcionales endometriales, y en las niñas es usualmente causado por precocidad sexual. Bajo el término de precocidad sexual, identificamos a la aparición de cualquiera de los caracteres sexuales secundarios, ante de los 8 años de edad, o al establecimiento de la menarquia antes de los 10 años de edad. Las clasificación de las alteraciones que causan desprendimiento del tejido endometrial en las niñas se enuncia en el cuadro Nº 3 (2,3,11,15,34).

1.                 MENARQUIA PREMATURA. Es el establecimiento del sangrado cíclico menstrual de características normales, antes de los 10 años de edad, sin la aparición de los otros caracteres sexuales secundarios. Se desconoce la causa por la cual se establece el inicio de los despeños menstruales, pero se cree que es debida a una mayor y progresiva sensibilidad del tejido endometrial a bajos estímulos estrogénicos. No hay respuesta de la FSH ni de la LH al estímulo exógeno con GnRH, prueba que define el diagnóstico. Es característica que los sangrados suelen poseer un comportamiento cíclico y no se amerita realizar tratamiento alguno (2,34).

2.                 EXPOSICION A ESTRÓGENOS EXOGENOS. La administración o ingesta deliberada o accidental de estrógenos exógenos, puede conllevar a un desarrollo sexual temprano completo, es decir, menarquia, telarquia e incluso pubarquia, estando el eje Hipotálamo - Hipófisis - Ovario inmaduro. Las niñas pueden auto suministrase estrógenos al imitar el uso rutinario de preparados farmacéuticos, tabletas o cremas, que realicen sus familiares. Se presentan entonces episodios de sangrado genital asociado al establecimiento de los caracteres sexuales. Se deberá inmediatamente definir diagnostico diferencial con los tumores productores de estrógenos endógenos. Descartados ellos y comprobada la administración exógena, prontamente debe suspenderse su aplicación y ejercerse medidas que conlleven a prevenir en un futuro la administración de dichas  sustancias (2,11).

3.                 PRODUCCION ENDOGENA DE ESTROGENOS. La producción endógena de estrógenos, también produce desarrollo sexual completo, estando todavía el eje Hipotálamo - Hipófisis - ovario en condición de inmadurez. Los quistes ováricos funcionales se pueden formar in útero, hacerse en ocasiones persistentes los cuatro o cinco primeros meses de vida, y siendo muy común la regresión espontánea. No obstante algunos de estos quistes pueden llegar a ser productores de altos tenores estrogénicos, llevando a la presencia de cuadros de feminización y al desencadenamiento de sangrado genital.  Si los quistes  persisten, si son de gran tamaño o causan feminización deben ser aspirados bajo ecografía o ser extirpados. Los tumores de las células de la granulosa son el 2% de las neoplasias ováricas, son unos grandes productores de estrógenos y capaces de producir pronta feminización aunque sea de pequeño tamaño. Los tumores de células de la granulosa producen rápidamente metástasis a cavidad pélvica y abdominal. En niñas de poca edad causan desarrollo sexual temprano completo y en niñas mayores generan episodios severos de sangrado uterino anormal con hiperplasia del endometrio. Se debe tener presente que el ovario puede crecer en tamaño, sufriendo torsión o ruptura. Estos tumores deben ser estudiados, clasificados y manejados según los criterios de manejo de los tumores de ovario. Los tumores extragonadales, como los adenomas de suprarrenales, pueden producir también estrógenos llevando a la feminización y al sangrado genital (2,22,35,36).

4.                 PUBERTAD PRECOZ.  El desarrollo normal de los caracteres sexuales secundarios se presenta habitualmente entre los once y los catorce años de edad. La pubertad precoz es la aparición en orden de todos los caracteres sexuales secundarios, incluyendo la menarquia, antes de los ocho años de edad, debida a la maduración del eje Hipotálamo - Hipófisis - Ovario, dándose un desarrollo sexual completo y normal. La niña presenta sangrado genital irregular, continuo o cíclico. Hay desarrollo mamario, vello Púbico, frotis vaginal estrogénico y se ha llegado a demostrar la existencia de ovulación. La pubertad precoz puede ser: Idiopática o constitucional, Neurogénica y el Síndrome de McCune-Albright (2,3435).

En la pubertad precoz idiopática o constitucional no se encuentra lesión que cause el desencadenamiento precoz del desarrollo sexual. Esta variante constituye el 90% de los casos conocidos. Se confirma con la prueba de la GnRH, en la cual es positiva la respuesta de la FSH y LH al administrar el Factor Liberador de las Gonadotropinas. Se ha utilizado la Ciproterona, la Medroxi-Progesterona y recientemente los Análogos de la GnRH, para realizar tratamiento farmacológico y frenar el desarrollo y establecimiento de los caracteres sexuales secundarios.

En la pubertad precoz neurogénica, la maduración del eje puede ser secundaria a lesiones inflamatorias, como secuelas de meningitis, encefalitis epidémica o  sarampinosa, debida a tumores cerebrales o a malformaciones congénitas del Sistema Nervioso Central. El desarrollo sexual temprano suele ser isosexual y similar a la pubertad precoz idiopática. La tomografía y la resonancia nuclear magnética son de valor para la evaluación, clasificación y definición del manejo.

El Síndrome de McCune-Albright está constituido por la coexistencia de displasia poli-ostótica fibrosa, hiperpigmentación cutánea irregular y el desarrollo sexual precoz. Este síndrome es de etiología desconocida y el desarrollo sexual suele producirse mucho más temprano que en la pubertad precoz idiopática. El primer síntoma suele ser la presencia de sangrado genital, el cual se hace persistente e irregular. Una de las características clínicas importantes a tener presente, es que no se siguen los patrones normales del desarrollo de la pubertad. Las niñas tienen una lesión dérmica, la cual es una mancha color café con leche, unilateral e irregular, usualmente congénita o de aparición tardía. Las lesiones óseas son múltiples y se pueden presentar en todo el esqueleto, son observables a los rayos X, y son zonas en que son muy frecuentes las fractura. A largo plazo las niñas suelen quedar de menor talla y en la vida adulta pueden tener anormalidad menstruales e Infertilidad (2,3, 34,35,36).

CONCLUSION

Para una correcta valoración de la niñas que presentan sangrado genital, se amerita poseer unos sólidos conocimientos de embriología, tener identificados los patrones de crecimiento y desarrollo que se generan de la infancia, conocer e identificar los cambios que están directamente relacionados con la pubertad y recordar con visión clara los aspectos anatómicos. El sangrado genital en la infancia es básicamente un síntoma, una manifestación clínica que siempre va a requerir un interrogatorio detallado, un examen físico cuidadoso, un  diagnostico etiológico preciso y una recomendación terapéutica adecuada.  

 BIBLIOGRAFIA

1.      Parapise JE, Winter MR, Finfel MA, et al. Influence of the history on physicians interpretation of girls genital findings. Pediatrics 1999; 103(5 pt 1): 980-986.

2.      Monterrosa A.  Sangrado Genital en niñas. EN: Martinez A. Sierra R (Eds). Temas Selectos en Medicina. Cartagena. 1998: 34-39.

3.      Blake J. Ginecologia Pediatrica y de la adolescente. EN: Copelenad Lj, Jarrell JF, McGregory JA. Ginecologia. Editorial Médica Panamericana, Buenos Aires. 1994: 538-608.

4.      Pokorny SF. Genital examination of prepubertal and peripubertal females. IN: SanFilippo JS, et al. Pediatric Adolescent Obstet and Gynecol. Philadelphia: Saunders 1994: 170-186.

5.      Hairston L. Examen físico de la prepúber. Cinicas Obstetricas y Ginecológicas. 1: 1997: 117-123.

6.      McCann J, Voris J, Simon M, et al. Comparison of genital examination techniques in prepubertal girls. Pediatrics 1990; 85: 182-187.

7.      Blake J. Gynecologic exammination of the teenager and young child. Obstet Gynecol Clin Nor Am 1992; 19: 27-38.

8.      Cowl CA the gynecologic examination of infants, children and young adolescents. Pediatr Clin North Am 1981;2:247-258.

9.      Carpenter SE, Rock JA  (Eds)  Pediatrics and adolescents gynecology. New York, Raven Press, 1992.

10.  Emans SJH, Goldestein DP (Eds) Pediatrics & adolescents gynecology. 3 eds. Boston, Little, Browns & co. 1990

11.  Duarte-Contreras A. Ginecología de la niña y la adolescente. Salvat. Bogotá. 1988.

12.  Bacsko G. Hysteroscopy for vaginoscopy in pediatrics gynecology. Adolesc Pediatr Gynecol. 1994;7:221-222.

13.  SanFilippo JS, et al. Pediatric Adolescent Obstet and Gynecol. Philadelphia: Saunders 1994.

14.  Van Winter JO, Good AE, Simmons PS, Vulvovaginitis in children. Postgraduate Obstet Gynecol 1994;14(7): 1-7.

15.  Muran D. Sangrado genital en niñas. Clínicas Ginecológicas de Norteamerica. 1990;2: 369-385.

16.  Dodds ML. Trastornos vulvares en lactantes y niñas. Cinicas Obstetricas y Ginecológicas. 1: 1997: 131-141.

17.  Borglin NE, Selander P. Hymenal polyps in newborn infants. Acta Paediatr 1962;135: 28-31.

18.  Starr N. Ginecología pediátrica: problemas urológicos. Cinicas Obstetricas y Ginecológicas. 1: 1997: 169-185.

19.  Wright M. Uretral prolapse in children - alternative management. S Afr Med J 1987;72:551-552.

20.  Trotman MDW,Brewster EM. Prolapse of the uretral mucosa in prepubertal Wes Indian girls. Brit J urol 1993;72: 503-505.

21.  Lowe FC. Hill GS, Jeffs RD, et al. Urethral prolpase in children: insight into etiology and management. J Urol 1986;135:100-103.

22.  Imat A, Horibe S, Tamayo T. Genital bleeding in premenarcheal children. Int J Gynaecol Obstet. 1995;49(1):41-43.

23.  Farrington PF. Vulvovaginitis pediátrica. Cinicas Obstetricas y Ginecológicas. 1: 1997: 125-130.

24.  Martinez A. Vulvovaginits en niñas: Un problema actual. Acta Médica de Cartagena. 1993;4(1):12-14.

25.  Pokorny SF. Prepuberal vulvovaginopathies. Obstet Gynecol Clin North Am. 1992;19:1-6.

26.  Muran D,Elias S. Child sexual abuse. Genital Findings in prepuberal girl. Comparison of and examination. Am J Obstet Gynecol 1989; 160(2): 333-342.

27.  Hammerschlag MR, Alpert S, Thorston P, et al. Microbiology of the vagina in children, normal and potentially pathogenic organisms. Pediatrics 1988; 62:57-62.

28.  Jaquiery A, Stylianopoulos A, Hogg G. Vulvovaginitis clinical features, aetiology and microbiology of the genital tract. Arch dis Chil 1999; 81(1):64-67.

29.  Stevens Simon C, Nelligan D, Breese P. The prevalence of genital human papillomavirus infection in abused and non abused preadolescent girl. Pediatrics 2000;106(4):645-649.

30.  Allen Al, siegfreid EC. The natural history of condyloma in children. J Am Acad Dermatol 1998;39(6):951-955.

31.  Payne DA, Sanchez R, Tyring SK. Cutaneus verruga with genital human papillomavirus in a 2- years old girl. Am J Dermatopathol 1997;19(3): 2258-260.

32.  Knapp J, Kral K, Marcano N, et al. A five year old girl with genital trauma. Pediatr Emerg Care. 1988;14(5): 367-371.

33.  Berth-Jones J, Graham-Brown RAC, Burns DA. Lichen sclerosis et atrophicus. A review or 15 cases in young girl. Clin Exp Dermatol. 1991;16: 14-17.

34.  Kaplan S, Grumbach M. Pathopsiology and treatment of sexual precocity. J Clin Endocrinol Metab 1990;71:785-790.

35.  Rosenfeld R. Diagnosis and manegement of delayed puberty. Clin Endocrinol Metab 1990;70: 559-566.

36.  Shankar RR, Pescovitz OH. Precocious puberty. Adv Endocrinol 1995;60: 55-89.

(*) Profesor titular.

     Departamento de Ginecología y Obstetricia.

     Facultad de Medicina.

     Universidad de Cartagena. Colombia.

     infertil@cartagena.cetcol.net.co

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Cartagena. Colombia.