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COMO REDACTAR UN CONSENTIMIENTO INFORMADO (CI) O UNA NEGACION INFORMADA (NI) |
Dr. Carlos Alberto Porta MD
Buenos Aires, Argentina
COMO REDACTAR UN
CONSENTIMIENTO INFORMADO
De
acuerdo a las opiniones de los Médicos y Abogados que han estudiado este tema,
es conveniente que los Profesionales de la Salud tengan presente la forma en que
habrán de construir un Consentimiento Informado ante eventuales prácticas,
operaciones, tratamientos, etc.
En
primer lugar, el Profesional debe saber que el Consentimiento Informado (en
adelante CI) no lo proteje contra una Mala Praxis Médica. La impericia,
imprudencia, negligencia, y/o inobservancia de los deberes a su cargo,
constituyen el eje de la Mala Praxis y son motivo de consideraciones muy
especiales al respecto que acapartan gran parte del interés de los colegas.
Pero
aún sin haber una Mala Praxis Medica, cualquier ser humano puede demandar a un
Profesional por el simple hecho de no haber podido ejercer dos derechos
inexcusables del género humano: el derecho a ser informado, y el derecho a
decidir por sí sólo y para sí.
Por tal
motivo, la primera recomendación para la redación de un documento de CI, es que
no se debe limitar a fórmulas preformadas que limiten las actuaciones del
profesional a un simple texto que tal vez no tenga vigencia a la hora de la
práctica a realizar. Todo CI debe ser personalizado en la figura del paciente
que tenemos adelante y que será sometida a una práctica.
Todas
las prácticas son diferentes, y todos los pacientes son diferentes. Eso lleva a
considerar que el profesional que redacte el CI deberá seguir ciertos detalles,
según esos parámetros distintivos aunque en un comienzo pueda utilizar una
plantilla que reúna los datos generales del paciente.
El
siguiente es un modelo de texto para el tronco común de un CI tipo.
"Nombre
y Apellido del paciente:
"Documento":
"Fecha
de Nacimiento:
"Domicilio:
"Teléfono:
"Obra
Social u Hospital:
"Afiliado:
"Fecha
actual:
"En
la fecha, el Dr.....................me ha explicado en mi lengua natal y en
términos sencillos que he entendido en su totalidad la afección que padezco
denominada......................y los riesgos que puedo correr en el futuro. El
Dr........ me ha explicado, y yo he entendido, que para remediar dicha
enfermedad deberé ser intervenida/o quirurgicamente en la
Clínica.............mediante la operación llamada....................., la cual
consiste en.............................para lo cual presto mi total
consentimiento.
El
Dr.............me ha explicado y he entendido que la cirugía a la cual habrá de
someterme, presenta ciertos inconvenientes en el postoperatorio, tales
como.............Tomo conocimiento y acepto que durante el transcurso de la
operación a la cual habré de ser sometida/o, pueden ocurrir algunas
eventualidades inherentes a la operación en sí tales como.................... y
que el Dr..........me brinda garantías de medios y no de resultados.
También
el Dr.............me informa, y comprendo, que además de la intervención a la
que se me sugiere acceder, existen otras alternativas de tratamientos que
poseen resultados satisfactorios estimados en...........%. Por tal motivo,
acepto la indicación quirúrgica que se me ha realizado, y por lo tanto autorizo
al Dr....................para que con el equipo integrado
por..................en la Clínica...................me opere quirurgicamente
el día.............realizando la operación.......................tal cual fue
informada.
Firma y
aclaración Firma y aclaración Firma y aclaración
En los
espacios correspondientes se deberá incluir una descripción exhaustiva de la
patología que aqueja al paciente, aclarando que el mismo toma conocimiento de
su padecimiento y que lo comprende por habérselo explicado el Dr. XXXX con
palabras sencillas y en su lengua natal.
Los
órganos que se mencionen deberán ser descrirptos en forma que el paciente pueda
entender facilmente.
Es
importante que se aclare que dicha afección hace que sea necesaria la práctica
xxxxxx (o la operación XXXXX) la cual consiste en una táctica y técnica
mediante la cual se extraerá, se corregirá, se implantará, etc (es conveniente
hacer una descripción completa de las bases de la operación) determinado
órgano.
Si la
práctica u operación posee alguna morbilidad propia de ella, es necesario
destacarla en estos momentos, aunque se trate de una morbilidad que no
necesariamente involucre un fenómeno natural. Un ejemplo de ésto lo constituye
la cirugía radical para el carcinoma de cuello (Operación de Wertheim Meigs)
donde la fístula ureterovesical por desvascularización del ureter proximal es
un hecho bastante frecuente y que no significa Mala Praxis, mientras que una
fístula vesicovaginal sí constituye un hecho aislado que representa algún error
quirúrgico. En este ejemplo, sería imperdonable omitir la primera de las
fístulas, ya que nos dejaría sin respaldo informativo ante su aparición. La
segunda de las fístulas mencionadas quedaría a consideración del cirujano ya
que no constituye morbilidad propia de la operación en sí, aunque sería
conveniente incluirla explicando que la dificultad de acceso al espacio
vesicouterino para realizar la sección del manguito vaginal, hace que a veces
la técnica sea peligrosa y pueda haber riesgo de lesión vesical dadas las
características de cirugía radical que se está por realizar. Todo tipo de
morbilidad inherente a la operación en sí no debe ser omitida. Desde la simple
linforragia de las comisuras en una incisión de Pfannestiel original, hasta un
eventual granuloma de herida operatoria por hilos de lino defectuosos (que en
realidad son de algodón por cuestiones financieras), pasando por el adormecimiento
temporario del colgajo superior de dicha incisión, deben ser mencionadas.
Un
hecho tan simple como el extraer un útero en una histerectomía debe ser
relatado con palabras sencillas que la paciente comprenda. No es lo mismo
decirle que le vamos a sacar el útero o que le vamos a realizar una
histerectomía, que decirle que le vamos a sacar la matriz. En el primer caso,
la paciente puede alegar meses después que no menstrúa y que nosotros no le
dijimos que le ibamos a sacar la matriz porque de haberlo sabido no lo hubiera
permitido. Nada debe ser considerado como obvio, porque un paciente no sabe
medicina, un abogado tampoco, un juez menos, y ello lleva indefectiblemente a
tener que pagar peritos, letrados, costas, etc, para demostrar algo tan simple
como que matriz y útero son la misma cosa. Pero aún así, el paciente gana
porque no tiene obligación de saberlo. Pero nosotros sí tenemos obligación de
decirlo en forma que sea comprensible.
A las
complicaciones habituales y que los cirujanos consideramos como hechos
infaltables de toda operación, debemos darle mayor importancia que a los hechos
fortuitos de aparición poco frecuentes. Todos deben ser relatados, pero algunos
son ineludibles. Pensemos que si son complicaciones habituales, seguramente
aparecerán en nuestros pacientes. Ellos tienen derecho a saberlo, y nosotros
tenemos la obligación de informárselos.
Independientemente
de los inconvenientes de toda cirugía, debemos considerar que los resultados de
dichas prácticas también es un aspecto a tener en cuenta a la hora de redactar
un CI. Jamás debemos omitir expresar que los Profesionales de la Salud
brindamos garantías de medios pero no de resultados. Esta frasecita que parece
inocente, guarda un significado que la convierte en el eje del CI. Pero no tendría
valor si en el texto no se aclara que el paciente toma conocimiento de ello y
que lo entiende y acepta. Especialmente en aquellos casos en los que existe una
variedad de ideologías médicas sobre determinada afección, es necesario
mencionar cuáles son las alternativas que existen para tratamientos de casos
como el de la paciente a quien vamos a intervenir, y cuáles serían los
resultados de esas otras estrategias en caso de no seguir la táctica original
propuesta por nosotros. El paciente desea saber qué ocurriría si no se efectúa
la operación que le estamos proponiendo, y qué otra forma hay de tratar su
afección. En ocasiones el paciente debe establecer un grado de prioridades en
su accionar, ya que operarse simplemente porque el médico se lo propone sin agotar
antes alguna instancia previa posible, puede llevarlo a tomar decisiones
apresuradas en cuestiones laborales, financieras, etc que lo pueden perjudicar
enormemente, y que serán los detonantes para un futuro accionar en lo civil por
no haber sido informado de las otras alternativas que existían y que le
hubieran permitido evitar dicho perjuicio. Una falta de información puede
transformar una brillante y exitosa intervención quirúrgica en una demanda por
daños y perjuicios no precisamente médicos!
No tenemos
que olvidar que no hay nada mas trágico que un paciente a quien en una segunda
opinión el segundo colega le exclama:
-Quién
le hizo ésto?!; (a veces gentilmente el colega le incluye "quién fue el
animal que le hizo ésto!!) acaso no sabe que se hubiera podido evitar la
cirugía?!- (En ocasiones los contenidos y las formas son peores).
De modo
que habiendo otras alternativas es necesario destacarlas. Una de las
alternativas mas importantes que existen, es la negativa a ser intervenida
quirurgicamente. En esos casos, la negativa (Negación Informada; NI) debe ser
tambien reconocida por el paciente, expresamente escrita en el consentimiento,
bajo un texto donde el paciente entiende todas las explicaciones sobre su
afección, reconoce la necesidad de ser intervenido, toma conocimiento de los
riesgos que corre al no aceptar nuestras indicaciones, pero por motivos que se
explicitan no acepta la operación bajo su absoluta responsabilidad. Nótese que
no solamente debe negarse a ser intervenido, sino que debe reconocer los
riesgos que va a correr. Así como para la operación le explicábamos los riesgos
que corría bajo el acto operatorio y su recuperación, tambien le debemos
explicitar los riesgos que corre si no acepta ser intervenido. Esta
"negación informada", también debe ser redactada con lujo de
detalles, especialmente sobre lo que ocurriría si no se siguieran nuestras
indicaciones. Obviamente, nadie es dueño de la verdad, y despojándonos de
nuestra lógica paranoia en materia de "Poder Médico" deberíamos aceptar
que las indicaciones sobre estrategias médicas suelen ser pluripotentes según
quienes las indiquen.
Finalmente,
es necesario destacar las consecuencias funcionales que la práctica propuesta
puede desencadenar en el paciente, y aquellas que indefectiblemente habrá de
producirle.
El caso
típico de la histerectomía sin ooforectomía en plena edad fértil es el mejor
para ilustrar este tema. Ante este tipo de práctica, debemos informar e incluir
en el texto del CI, que a pesar de que le vamos a extraer el útero o matriz, lo
cual le producirá el cese de sus menstruaciones, la paciente no va a entrar en
menopausia verdadera u hormonal ya que los ovarios van a seguir estando. Y que
seguirán funcionando aunque ella no se dé cuenta hasta que un día, alrededor de
los 50 años o a la edad que el destino le tenga señalado, dejarán de funcionar
y en ese momento empezarán a aparecer los síntomas menopáusicos que antes no
había tenido a pesar de que no menstruaba simplemente porque el órgano que
menstrúa fue extirpado.
Paralelamente,
el caso de la anexohisterectomía en edad fértil obliga con más razón a explicar
que no va a menstruar porque la extirpación del útero o matriz la está privando
del órgano que menstrúa, pero que la falta de ovarios la llevará a un estado de
menopausia quirúrgica que eventualmente puede necesitar ser tratada con Terapia
Hormonal de Reemplazo, según los síntomas. Obviamente habría que hacer
referencia a la imposibilidad de conseguir embarazo en los dos casos
mencionados.
NO
OLVIDAR:
Recordar
siempre que en los Códigos, en los Estatutos, en las Leyes, en los Contratos,
en todo aquello que necesite dar garantías de seguridad, no podemos omitir
absolutamente nada. "Subir arriba y bajar abajo" no es una
redundancia a la hora de dar tranquilidad, seguridad, y especialmente
uniformidad de criterios que no permitan dudas respecto a lo que se está
diciendo al paciente.
Las
"garantías de medios, pero no de resultados", no debe faltar en los
CI. El paciente debe saber que su médico hará todo lo posible para curarla,
pero que si no lo logra no es porque la haya tratado mal, sino porque la
Medicina no es una ciencia exacta.
Nunca
olvidar de escribir el CI en lenguaje claro que el paciente entienda, y
aclarando que lo hacemos en su lengua natal.
La
frase "explicación que entiendo y acepto" no debe escatimarse. El CI
no debe ser precisamente una obra literaria que deje agujeros negros para una
interpretación variable. Es preferible un CI que cumpla su función de
seguridad, y no una redacción complicada donde no se sabe lo que se quiso
decir. Poner "explicación que entiendo y acepto" varias veces en un
CI, es justamente demostrar que hemos cumplido con nuestro deber de informar, y
que el paciente lo reconoce y nos brinda el aval para que realizemos la
práctica de mentas. Por más pequeña y habitual que sea la práctica, debería
redactarse y firmarse un CI. Como ejemplo, una simple colocación de DIU debería
ser acompañada de un disclaimer de CI donde figuren los riesgos de contraer
EIP, embarazos no deseados en el 0,5 % de los casos, inconvenientes en la
colocación (reflejo vagal, lipotimias, dolor, etc).
Las
alternativas, como todo en la vida, es dejar las manos libres para que el
paciente pueda tomar una decisión que le pertenece. En ocasiones, el paciente
prefiere dejar que el médico decida. Es un hecho normal. Pero debe ser
expresado, aceptado, y firmado.
En caso
de negativa, la "Negativa Informada" no debe faltar. Salvo que por la
urgencia del caso, y ante testigos, hagamos uso de la prerrogativa de los
médicos de tomar una decisión para evitar un mal mayor.
Y
finalmente, recordar que el CI o la NI deben ser firmados por el paciente y por
testigos, haciendo constar los números de documentos.
Como
verán, cuesta muy poco pretender dormir tranquilo. Pero recuerden que una
verdadera mala praxis del colega bien comprobada, producirá un dolor de cabeza
que no podrá ser mitigado por mas CI o NI que haya de por medio. El
CONSENTIMIENTO INFORMADO no previene contra la Mala Praxis !! Solamente
protege contra la acusación de que no se han respetado los derechos de estar
informado que posee el ser humano en general y el paciente en particular, y
también protege contra acusaciones de que las intervenciones quirúrgicas o
prácticas médico-quirúrgicas de consultorio fueron hechas sin autorización.
Y si
Usted, colega, piensa que redactar un CI donde figure toda una descripción de
patología quirúrgica es perder el tiempo y no sirve para nada, simplemente
apague el televisor y haga un role playing de cómo se sentiría usted si el mecánico
le dice que hay que cambiarle un pistón a su auto, sin avisarle lo que cuesta y
sin citar otras alternativas, y sin decirle que para ello hay que bajar el
motor, desarmar todo, cambiar la pieza, mandar el block a la rectificadora,
armar todo, cambiar juntas, probar, regular, y que todo eso demandará mas o
menos 10 días de trabajo en los cuales usted deberá hacer sus visitas a pié, y
viajar al Hospital en tren o en bus, y quedarse sin comer al mediodía por falta
de tiempo, y lo que es peor: perderse las vacaciones por una mera coincidencia
ya que usted "creía" que para cambiar un pistón hacían falta dos
horas de trabajo y nada más.
Para pensar.
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