Buenos Aires, Argentina
TRABAJOS ORIGINALES
GUIAS DE MANEJO DE LA TOXOPLASMOSIS EN EL EMBARAZO
Dr. Pedro Gimenez Monroy (Colombia)
La toxoplasmosis es una enfermedad sistémica causada por el Toxoplasma gondii que adquirida por primera vez durante la gestación puede afectar gravemente al fruto de la concepción.
La exposición a T. Gondii durante el embarazo es un evento relativamente común que se traduce en infección únicamente en pacientes susceptibles, esto es en aquellas que no posean anticuerpos previos.
La toxoplasmosis en términos generales, deja una inmunidad permanente y no repite durante embarazos consecutivos, aunque se han descrito reactivaciones en pacientes inmunosuprimidas: corticodependientes, con lupus, o en pacientes con VIH.
La incidencia de toxoplasmosis durante el embarazo varía del
1 al 10 por mil embarazos, dependiendo de la zona geográfica, estilo de vida y
nivel socioeconómico de la población.
INFECCION MATERNA
La infección aguda por toxoplasma en la embarazada, se presenta en un 90% de los casos en forma asintomática.
Los signos clínicos más frecuentes son:
Adenopatías
Fiebre
Malestar general
Cefalea
Mialgias
Odinofagia
Eritema máculo papular
Hepatomagalia
Esplenomegalia
La coriorretinitis raramente ocurre en la forma aguda, es más frecuente en la forma crónica.
El leucograma puede mostrar linfocitosis y linfocitos atípicos, lo que obliga a hacer diagnóstico diferencial con infecciones virales como Citomegalovirus y Mononucleosis infecciosa.
En pacientes inmunosuprimidas, puede presentarse compromiso
pulmonar o del sistema nervioso central.
INFECCION FETAL Y NEONATAL
La transmisión congénita se produce cuando la infección aguda se adquiere por primera vez durante la gestación, excepto en pacientes con infección crónica activa. En la mayoría de los casos la transmisión se efectúa por vía transplacentaria.
El período de tiempo entre la infección de la placenta y la transmisión al feto es variable, entre 4 y 16 semanas, por lo que se debe considerar a la placenta infectada como una fuente potencial de infección al feto durante todo el embarazo.
La tasa de infección fetal está relacionada inversamente con la edad gestacional: es mayor cuando la infección materna ocurre en el tercer trimestre (59%) que cuando se presenta en el segundo trimestre (29%) o en el primer trimestre (14%). Aunque la severidad de la infección es mayor cuanto menor sea la edad gestacional en la que se adquiere la toxoplasmosis.
Al nacer, la toxoplasmosis es subclínica en un 75% de los casos y sólo en un 8% se presenta con un severo compromiso del sistema nervioso central u ocular.
Los signos clínicos que con mayor frecuencia se presentan al nacimiento son:
Hidrocefalia Sordera
Microcefalia Neumonitis
Calcificaciones intracerebrales Miocarditis
Convulsiones Hapato-esplenomegalia
Retardo Psicomotor Fiebre o Hipotermia
Microoftlamia Vómito
Estrabismo Diarrea
Cataratas Ictericia
Glaucoma Exantema
Coroidorretinitis
Atrofia óptica
La incidencia de secuelas en la población asintomática
excede el 85% y pueden ir desde leves a severas. Las principales manifestaciones
son: pérdida auditiva neurosensorial, retardo del desarrollo psicomotor,
coroidorretinitis, hidrocefalia, epilepsia, ceguera y retardo mental. Los
signos y síntomas pueden manifestarse meses a años después del nacimiento.
DIAGNOSTICO:
INTERPRETACION DE LOS TITULOS SERICOS MATERNOS
IgG Preconcepcional
Idealmente, el tamizaje con IgG para detectar pacientes susceptibles al toxoplasma debe hacerse en el período preconcepcional. Esto permite detectar a las pacientes que tienen títulos positivos de IgG específica y que por lo tanto ya han sufrido una primoinfección antes del embarazo. Este grupo de pacientes no requerirá más estudios para toxoplasmosis al embarazarse.
Tamizaje de IgG durante el embarazo:
Toda gestante sin titulos conocidos de IgG contra el toxoplasma deberá someterse a tamizaje para la detección de IgG contra el parásito desde el primer control prenatal.
De acuerdo con los resultados obtenidos, se pueden presentar los siguientes casos:
IgG Negativa:
Interpretación: Ausencia de anticuerpos específicos. La gestante no ha adquirido previamente la enfermedad.
Recomendaciones: Debe solicitarse IgG en cada trimestre e instruir a la paciente sobre los cuidados preventivos:
1.. No consumir carne cruda o poco asada.
Consumir carne bien cocida (>60°C) o previamente congelada.
2.. Lavar las frutas, las legumbres y las plantas aromáticas antes de consumirlas.
3.. Lavarse las manos antes y después de toda manipulación de alimentos.
4.. Lavar los utensilios y las superficies que hayan servido en la preparación de los alimentos.
5.. Limpiar y desinfectar regularmente la nevera.
6.. En las comidas fuera de casa, evitar las legumbres crudas y preferir las cocidas.
7.. Utilizar guantes para jardinería y para toda manipulación de tierra.
8.. No alimentar el gato con comida cruda. Hacer
limpieza todos los días, de la cubeta de heces del gato, o usar guantes.
IgG Positiva:
a. IgG Positivo preconcepcional:
Interpretación: Paciente inmunizada.
Recomendaciones: No se continúa estudio durante el
embarazo.
b. IgG Positivo con IgG preconcepcional negativo:
Interpretación: Se considera seroconversión.
Recomendaciones: Se inicia tratamiento placentario y se solicita PCR en líquido amniótico
después de la semana 20 de gestación) para descartar infección. fetal.
Si PCR es negativo, se continúa tratamiento placentario durante todo el embarazo.
Si PCR es positivo se inicia tratamiento pleno
durante todo el embarazo.
c. IgG Positiva en el embarazo y se desconoce IgG preconcepcional:
Interpretación: La paciente está inmunizada o adquirió la infección durante el embarazo.
Recomendaciones: Solicitar IgG dos semanas después y solicitar IgM preferiblemente en la misma muestra.
Si los títulos de IgG permanecen estables con IgM negativa, se considera infección pasada. No se requiere tratamiento ni más controles.
Si los títulos de IgG se duplican y la IgM es positiva, se confirma infección reciente: se inicia tratamiento placentario y se Solicita PCR en líquido amniótico.
Si los títulos de IgG se duplican y la IgM es negativa, se solicita IgA y nueva IgM (si está disponible, puede realizarse el test de avidez para IgG): Si los títulos son positivos para cualquiera, se inicia tratamiento placentario y se solicita PCR en líquido amniótico.
Un resultado de IgA negativo, no descarta la
enfermedad y debe procederse a iniciar el tratamiento placentario y solicitar
PCR en líquido amniótico.
d. Si IgG es Negativa y la IgM es positiva:
Se debe repetir el examen a las tres semanas:
Si la IgG es positiva, se demuestra Toxoplasmosis reciente. En ciertos casos, la síntesis de IgG es evidente alrededor de una semana después de una prueba negativa. El tratamiento placentario y un diagnóstico prenatal, están justificados.
Si la IgG persiste negativa, se puede excluir la infección
por Toxoplasma, excepto en pacientes inmunosuprimidas, caso en el cual, también
se justifica el tratamiento placentario y el diagnóstico prenatal.
DIAGNOSTICO DE INFECCION CONGENITA:
El diagnóstico definitivo de infección congénita in útero se hace al aislar el parásito de la sangre fetal o de líquido amniótico; en presencia de una PCR positiva en el líquido amniótico o de la IgM específica en sangre fetal positiva.
1.. Se debe solicitar PCR en líquido amniótico a las mujeres gestantes con sospecha de toxoplasmosis:
a.. Seroconversión.
b.. Títulos en ascenso de IgG
c.. Títulos positivos de IgM o IgA
2. Si es posible, obtener muestras de sangre fetal o de líquido amniótico entre las semanas 20- 26 de gestación, para el aislamiento del parásito después de la inoculación al ratón, lo cual establecerá el diagnóstico prenatal definitivo de infección fetal.
3. La ecografía es un método de gran ayuda en el diagnóstico de toxoplasmosis y debe solicitarse, inicialmente con el estudio de PCR y, mensualmente, después de la semana 30 de gestación, para investigar compromiso fetal: hidrocefalia, calcificaciones intracerebrales, aumento del grosor placentario, ascitis, RCIU, microcefalia, hepatomegalia, calcificaciones hepáticas e hidrops fetal.
4. Después del parto, se debe enviar la placenta, de
toda paciente que haya recibido tratamiento para Toxoplasmosis, para estudio
microbiológico y patológico.
TRATAMIENTO
a.. TRATAMIENTO PLACENTARIO: (Infección materna sin evidencia de infección fetal):
Espiramicina: a dosis de 9 M.U.I/día dividido en tres dosis.
Esta droga es altamente efectiva contra el Toxoplasma gondii y si bien sus niveles en sangre del cordón sólo alcanzan el 50% de los niveles séricos maternos, se concentra de manera importante en la placenta, alcanzando niveles de hasta cuatro veces los niveles séricos maternos. Además la toxicidad de esta droga es mínima y no se le han comprobado efectos teratógenos.
El tratamiento con esta droga se debe mantener a la dosis mencionada hasta el momento del parto.
b.. TRATAMIENTO PLENO ( Para la infección fetal comprobada).
Una vez se ha comprobado por medio de PCR en el líquido amniótico o por aislamiento del parásito en cultivo o inoculación al ratón o por diagnóstico serológico en sangre del cordón fetal la infección por Toxoplasma gondii, se debe instaurar el tratamiento pleno, el cual logra modificar el curso de la enfermedad y disminuir las secuelas fetales.
Los esquemas recomendados para este tipo de tratamiento se elegirán, según la disponibilidad en cada sitio de trabajo y tolerancia de los respectivos medicamentos.
Antes de la semana 20 de gestación, por los peligros de
teratogénesis, se preferirá el uso de Espiramicina a la dosis de 9 M.U.I./día,
dividido en tres dosis desde el momento en el cual se hace el diagnóstico.
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