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TRABAJOS ORIGINALES Buenos Aires, Argentina |
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TRABAJOS ORIGINALES Buenos Aires, Argentina |
Prof.
Dr. Alejandro H. Lazzari *
La
creciente demanda de atención por personas y grupos gravemente afectados en su
integridad física, mental y social en un marco de falta de insumos,
medicamentos y prestaciones esenciales y de
carencia de respuestas razonables a las obligaciones más elementales por parte
de las instituciones, supone un
radical desafío a la actividad de los trabajadores de la salud mental,
especialmente en el momento de la
prescripción de costosos antidepresivos de última generación y antipsicóticos
atípicos.
América
Latina padece como Región los problemas que hoy vivimos en nuestro país
que no son motivo de preocupación bioética en los países centrales,
industrializados o desarrollados, de manera que podría inferirse que en
esta región el
ethos de la salud pública puede no coincidir con las libertades individuales.
Es
que en las sociedades liberales el tema macrobioético de la justicia
sanitaria ha estado opacado por los principios microbioéticos atinentes a
la relación médico paciente: me refiero a la no maleficencia, a la autonomía
y a la beneficencia. Estas sociedades destacan superlativamente el principio de la autonomía
individual en detrimento del de la
justicia sanitaria.
Antes
estas situaciones de crisis socio-económico-sanitarias y con la intención de reducir aún más los costos de la atención a la salud (habida
cuenta de que las erogaciones en recursos humanos ya fueron ajustadas con
remuneraciones escasas o indignas, con congelamiento de cargos, con
sobreexigencia horaria, etc.) el gobierno central y algunos provinciales,
recientemente planificaron hacerlo a expensas de la medicación: 1)
con propuestas de producción local (por ejemplo Talleres Protegidos), 2)
normatizando la prescripción de genéricos a través de la Ley 25 649, decreto
reglamentario 987/03 y 3) permitiendo la sustitución por el farmacéutico del
medicamento prescripto por el médico.
El
tratamiento sería la aplicación
sensata y juiciosa de los conocimientos de las acciones verificadas de las
drogas (u otros métodos) en el ser humano sufriente en su condición
individual, familiar o social, para producirle un beneficio y poniendo esmero
para asistirlo.
Sabido es que en el campo de la Salud Mental, tratamiento
no implica exclusivamente psicofarmacoterapia. Hay otras prescripciones
específicas como las psicoterapias en todas sus modalidades, las terapias
biológicas y físicas, las que se valen de objetos intermediarios, las
internaciones, etc. Cabe destacar que estas prescripciones
en un amplio porcentaje son imposiciones del Poder Judicial, y que el
paciente al cual se las destinan no siempre es un
sujeto capaz.
Ya 1958 Fenichel y Redlich detectaron que a mayor poder adquisitivo del paciente más frecuente era la prescripción de psicoterapias y a menor poder adquisitivo más prescripción de psicofármacos. Si a esto le agregamos el advenimiento en la década pasada de las nuevas moléculas psicoactivas, no cabe duda que el espacio para los psicofármacos desde aquella advertencia se ha agrandado aún mucho más en los últimos 50 años.
Curiosamente
no se alentaron otras modalidades
de atención y tratamientos menos costosas y que no fueran solo farmacológicas,
que pusieran el acento en la prevención y en el trabajo en la comunidad.
Tanto la autoridad central que propone la prescripción de genéricos y eventualmente la venta, como la industria farmacéutica que la resiste, han puesto en marcha novedosas campañas publicitarias antagónicas que destacan las ventajas y desventajas de cada tipo de elección prescriptiva.
La publicidad es una forma lícita para la difusión de ideas, planes, productos y servicios, a través de, habitualmente, los medios de comunicación masivos, con el fin de incentivar al potencial comprador o usuario.
La
publicidad en el campo de la salud se la puede observar como una intersección
entre ética y economía.
La forma y contenido de los mensajes difundidos en la publicidad deben mantener márgenes de veracidad, que en caso de ser violados deberán ser acotados como mínimo, por las leyes de protección al consumidor.
Una
publicidad engañosa interfiere directamente en la relación
médico-paciente. Aparecen
fantasmas (o certeras apreciaciones) de una presunta alianza entre el médico y
cierto medicamento o laboratorio o farmacias,
especialmente en el caso de fórmulas magistrales “que se hacen según
arte”.
Esto
produce una sensación de desamparo en el consumidor, a la sazón paciente, que
no logra discernir de qué debe cuidarse
y en quien puede confiar
resquebrajando de esta manera la fundamental virtud del paciente con la que colabora en la construcción de la relación con
el médico que es la confianza.
El médico a su vez, ve debilitada su necesaria autoridad, ya que no puede calificar fehacientemente la calidad de un producto farmacológico que debe prescribir con toda la responsabilidad que este acto implica, habida cuenta del principio bioético de no maleficencia, generándose así una contratransferencia incontinente o iatrogénica.
De manera tal que esta nueva modalidad redefine la relación médico paciente. Metafóricamente se la ha definido como el encuentro de una confianza y una conciencia. La del paciente y médico respectivamente.
Crecido el paciente en su autonomía y mermado su paternalismo el médico se habló de un encuentro de dos conciencias. Pero en el actual ámbito de la asistencia mercantilizada se produce un perverso encuentro de dos desconfianzas. La del mal trato por parte del paciente y la del temor al juicio por mala praxis por parte del médico.
La relación médico paciente en el campo de la salud mental es un vínculo altamente complejo “ya que es el fundamento del diagnóstico y tratamiento” (Otto Dörr). Y es en este “setting” transferencial – contratransferencial que se incluye la prescripción de genéricos impuesta por ley.
Además en el caso de la psicofármacoterapia intervienen factores inespecíficos (F. Labriola) propios del sistema “administrador – terapeuta – paciente – droga”: la terapéutica consuela con palabras, da remedios que sanan, charla distractivamente o condiciona una adicción.
Por
lo tanto los dilemas electivos se abisman, habida cuenta de los
riesgos intrínsecos que la prescripción de psicofármacos presenta, vinculados
a la manipulación de la autonomía y la conducta, a las modificaciones de la
conciencia y disminución de la vigilancia, al acostumbramiento, habituación o
dependencia, etc.
En
el caso de los psicofármacos, dada la especificidad del padecimiento de la
salud mental, del tipo de relación médico paciente que se instala y
de la significación del medicamento, es de buena práctica continuar con la utilización de aquellos productos que demostraron
eficacia en los tratamientos anteriores.
(Dr. Zieher
Luis, Revista Médicos Medicina Global, año IV, nº XXIII, 2002, Buenos Aires.)
Por
lo tanto la prescripción del médico
deberá ser respetada en su totalidad y sin
sustituciones por el farmacéutico que no
deberá contrariar la marca sugerida, resguardando de esta manera la
responsabilidad médica y la relación médico paciente.
Desde
el último semestre la industria farmacéutica argentina se dispuso a denunciar
la inconstitucionalidad de la norma sancionada por el Congreso de la Nación que
obliga
a los profesionales médicos a prescribir medicamentos por su nombre genérico.
Sucede
que en la R. Argentina no existen los denominados medicamentos genéricos propiamente dichos,
sino copias o similares. El genérico
es un “producto que puede ser elaborado una vez vencida la patente del
medicamento original, reuniendo todas las condiciones de calidad y
equivalencia” (OMS, OPS).
En
la R. Argentina se otorgaron desde el 2000 hasta hoy,
siete patentes de los 15000 medicamentos que hay, y aún no venció
ninguna de ellas, de manera que es altamente improbable recetar genéricos y si
es factible prescribir las copias o los similares, que no requieren para su
aprobación estudios de bioequivalencia y
biodisponibilidad, y pueden ser fabricados por laboratorios con o sin marca de
fantasía. (Dr. Juan A.
Mazzei, simposio
“Genéricos, similares e
intercambiabilidad”, XXIX Congreso Argentino de Cardiología.)
La
visión microbioética sostendrá que
la obligación de recetar por nombre genérico hace que el médico no puede
ejercer libremente su profesión, obviando el supuesto incremento del bienestar
general que puede generar este modo de prescripción, al hacer más accesible a
la comunidad la necesaria medicación.
Otra
visión sostendrá que la pretendida ley de universalización
equitativa del acceso a la medicación, produce una asimetría contraria al
efecto deseado: los pacientes con mayor poder adquisitivo tendrán acceso a
medicamentos mejor monitoreados (supuestamente los de marca), y los más pobres
o carenciados consumirán fármacos menos controlados (supuestamente los
sustitutos o genéricos) en flagrante discriminación en sus derechos a la
atención a la salud.
Esta
restricción lisa y llana del derecho del médico en su elección prescriptiva
lo enfrenta con el riesgo de un modo de mala praxis denominado “responsabilidad
médica por el uso de medicamentos”.
“Al
prescribir un medicamento, el médico debe cumplir con el imperativo moral de no dañar, con la
regla ética y jurídica del consentimiento informado y con las normas de la
buena práctica en la prescripción de medicamentos”. (Dr.
Ignacio Maglio, revista Médicos Medicina Global, año IV,
nº XXIII, 2002, Buenos Aires.)
Las
responsabilidades legales del médico que receta son tres: 1) responsabilidad
por error en la prescripción de una droga o a determinado paciente, 2) responsabilidad por daños en la ejecución, 3) responsabilidad por
daños no advertidos, reacciones adversas por interacciones, embriopáticas
y otras y 4) responsabilidad
por deber de conocimiento integral y exhaustivo del medicamento prescripto.
Queda eximido de responsabilidad cuando 1) la autoridad de aplicación del poder de policía (ANMAT; Ministerio, etc.) es responsable de algún error, 2) cuando ha habido intervención del farmacéutico en la sustitución de la prescripción y 3) ante reacciones adversas no previsibles posteriores al desarrollo farmacológico o efectos colaterales conocidos.
Diversos
fallos de la Corte Suprema de Justicia de la Nación aclararon que “el médico
es el único autorizado a prescribir medicamentos, pues para ello recibe formación
técnica específica y que el hecho que exista gran cantidad de productos no lo
exime de ninguna responsabilidad”.
En
1988 la Office of Technology Assesement comprobó que confiar en la
información suministrada sobre medicamentos que hicieron los propios
productores de USA, exportados a cuatro países en vías de desarrollo, el 50 %
podía llevar a daños de triviales a severos.
En
mayo de 1994 la 47ª Asamblea Mundial de la Salud reafirma la necesidad de que
tanto consumidores, como prescriptores y farmacéuticos tengan acceso
a la información completa sobre los medicamentos que consumen, recetan o
dispensan.
Por
otro lado recomienda a los farmacéuticos que suministren al público información
documentada y objetiva sobre los medicamentos (no solo su precio)
su utilización y faciliten asesoramiento técnico a los demás profesionales
de la salud, a los órganos de reglamentación y a las instancias normativas.
La
ley de genéricos y los vademécumes de las obras sociales y prepagas
complejizan la cadena de prescripción,
interfiriendo en la relación médico-paciente,
lo que a la larga diluye la pesada responsabilidad legal médica de prescribir.
Ante
la necesidad de abaratar los costos el farmacéutico está habilitado a
sustituir el producto de marca por el similar o el genérico, si
el paciente así lo solicita y con su consentimiento firmado in situ, diferente
al que conforma en la consulta médica, lo que también tiene sus riesgos,
en la medida que el farmacéutico no está formado para evaluar el grado de
capacidad para el ejercicio de la autonomía que el paciente-comprador tiene
para decidir.
El
hecho del consentimiento firmado del paciente implica un
traslado de responsabilidad al propio paciente-usuario-comprador, no
contemplado en la Ley la que determina que el médico es el único habilitado
para prescribir.
A
esta altura del debate se plantea la tensión entre el paternalismo
médico irrestricto que impone un tratamiento y el respeto también
irrestricto de la autonomía del paciente
con quien se puede pactar la
decisión de la elección del fármaco. Será conveniente en estos casos ejercer
la práctica ética
virtuosa del justo medio, de la ecuanimidad y del respeto mutuo de la alianza
terapéutica.
El
paciente es un intermediario no instruido ya que no tiene información ni idoneidad
para elegir, puede ser inclusive analfabeto, pero en la sustitución
deseablemente idónea, el farmacéutico
aumenta su responsabilidad, que si bien no puede prescribir, da opciones al
paciente.
El
farmacéutico tampoco puede reemplazar al médico en el consentimiento
informado, que el prescriptor puede solicitar a un paciente
cuando le informa los riesgos de determinada prescripción más allá de
los dichos en el prospecto.
No
siempre el reemplazo se sugiere por razones de menor precio, sino porque no
figura en un determinado vademécum de obra social o prepaga.
El
medicamento ofrecido, copia o similar del prescripto, puede ser una marca: la
marca más barata del mercado y que puede o no figurar en un vademécum.
Puede
haber aún un medicamento genérico más barato que el de marca que figura en el
vademécum y este ser el que conveniente desde el punto de vista comercial a la
farmacia expendedora, habida cuenta de que hay cadenas expendedoras (farmacias o
supermercados) que se comportan practicando dumping o salteando a las droguerías
de distribución.
Tradicionalmente
la comercialización legítima de los medicamentos era longitudinal:
laboratorio, droguería, farmacia, paciente (con o sin prescripción). Nuevas
formas hacen que el laboratorio productor entregue directamente medicamentos al
paciente, intercambiando bonos confeccionados por el médico, quien a
su vez es monitoreado por la industria. Los fabricantes también surten a los médicos
las denominadas “muestras gratis” o “envases originales de psicofármacos”,
que los facultativos opcionalmente pueden ceder a sus pacientes, informando o no
a las “centrales elaboradoras”.
La
otra problemática es la de los medicamentos
robados y falsificados que salen
al circuito comercial, y que obviamente se venden a precios más bajos. Desde
1988 la OMS previno al respecto definiendo a estos medicamentos como ilegítimos. Por su parte Médicos sin Fronteras
informó que podía llegar a haber un 18 % de medicamentos ilegítimos y
que el 14 % son psicofármacos, dado
el doble circuito de comercialización que tienen: el farmacéutico y
el del narcotráfico.
Hay
fallas en los controles y en la vigilancia de la cadena de comercialización.
Hay habilitaciones provisorias de farmacias, demasiadas autorizaciones para
venta libre, deficiente educación del consumidor a quien no le queda claro que el
medicamento no es una mercancía como un televisor o un zapato, sino que es
un bien social.
El
“sentido común” del “hombre común” le debería advertir que en
una sociedad de libre mercado con desregulación,
un precio de un producto inferior a un 40% no le deja ganancia a nadie,
ya que ese guarismo en el mundo industrializado está entre el 8 y el 10 %, y
que esta sociedad no está plagada de benefactores.
Independientemente
de razones políticas o económicas cierta parte de la resistencia
a la prescripción de genérico surge de la,
para algunos, convicción de la
negligencia de los organismos estatales de control de biodisponibilidad y
bioequivalencia. La convicción fundada
habilita al prescriptor a “justificar
la prescripción por marca”. Otros
también podrán dudar de los controles de las corporaciones, afiliadas
solamente a la optimización de las ganancias, como empresas privadas que son en
un sistema liberal de economía de mercado.
En
resumidas cuentas, esta imposición excluyente de prescribir genéricos, agrega
un factor más para alterar una estructura tradicional de relación médico-paciente
diádica, creando interferencias e inseguridad en ambos.
Las
dos posibilidades tienen argumentos a favor y en contra que surgen de la visión
micro o macrobioética y ambas modalidades confluyen en una sola cuestión: la confiabilidad.
La
confiabilidad en el medicamento genérico o de marca, únicamente
la puede brindar el control científico de los organismos creados a tal
fin.
Y
solamente se basa en la información que los fabricantes le ofrecen y el Estado
verifica.
La
autoridad de aplicación (Ministerio, ANMAT, Cátedras de Farmacia, Colegios de
Farmacéuticos, etc.) tendrá la suficiente responsabilidad necesaria para el
control de medicamentos, servicios de salud y su publicidad.
Colofon:
La modalidad de recetar genéricos no
puede basarse solamente en la imposición normativa, sino que
deberá complementarse con la decisión electiva responsable del
facultativo sostenida en una argumentación lógica, que compartirá con el
paciente o su representante, a través de la información completa y acabada,
sin pretender una corresponsabilidad pero sí esclareciendo que dicha elección
no se reduce pura y exclusivamente en los aspectos crematísticos.
“A
veces lo más barato sale caro y lo más caro no siempre es lo mejor”.
Prof. Dr. Alejandro H. Lazzari
Médico Especialista en Psiquiatría y
Psicología Médica.
Profesor Neurofisiopatología de la
Licenciatura de Psicología U. Morón.
Individual
Membership of WPA, Sección Urban Mental Health.
Individual
Membership of WPA, Sección Woman´s Mental Health.
Foreinge Member
of APA
Coordinador de la Sección de Ética y
Psiquiatría de APAL.
Vicepresidente del Capítulo de Ëtica
y Psiquiatría de APSA.
Prosecretario de MILLENNIUM Fundación Psiquiátrica.
