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ANTECEDENTES
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Antecedentes personales. Si Ud. ha padecido o padece alguna de estas enfermedades, anótelas: cáncer genital; cáncer de mama; diabetes; hipertensión arterial; Tuberculosis; Sífilis; SIDA (AIDS); Endometriosis; Esterilidad.
AFECCCION ACTUAL
DETALLE DEL MOTIVO DE CONSULTA. (*)
Entiendo
que este es un servicio arancelado y que para acceder a él deberé pagar el
importe marcado en la página ARANCEL.HTM . Tomo
conocimiento que toda la información que me suministre por correo electrónico
(E-Mail) el Doctor Carlos Alberto Porta en respuesta a esta solicitud constituye
un acto destinado a complementar y no a sustituir la función del médico en
una consulta presencial. Tomo conocimiento que el profesional mencionado
anteriormente me brinda garantía de medios y no de resultados. Dejo constancia
que he solicitado la explicación de temas relacionados con la Salud
(diagnóstico-pronóstico-sugerencia de tratamiento), pudiendo ser utilizado el
material ideográfico adjunto y las imágenes que sean necesario enviar adosadas a
un futuro E-Mail como informe médico de mi persona. Entiendo que ésto no
constituye un acto médico completo al carecer de examen físico. Por lo tanto, se
trata de un informe científico basado en la literatura médica y la experiencia
profesional del médico mencionado. Tomo conocimiento de que bajo ningún
aspecto se me devolverá el importe enviado. Acepto enviar todos mis antecedentes
en forma espontánea y por mi propia voluntad, por lo que al tomar conocimiento
de que solamente es obligatorio declarar mi nombre y apellido, mi dirección de
E-Mail, mi ciudad y pais de origen, y mi fecha de nacimiento, reconozco no estar
discriminada bajo ningún motivo. Dejo aclarado que al enviar este formulario con
la opción del botón "ENVIAR!" estoy aceptando estos términos en su
totalidad.
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