MUERTE POR TROMBOEMBOLISMO PULMONAR LUEGO DE LA INYECCIÓN ILEGAL DE FLUIDO DE SILICONAS.
A PROPÓSITO DE UN CASO.
Instituto de Ciencias Forenses de la Fiscalía de Cámaras del Departamento Judicial de Lomas de Zamora, Pcia de Bs. As., Argentina
Autores:
HERBSTEIN Jorge A., Médico Legista,
Médico Forense.
RODRÍGUEZ PAQUETE Cesar A., Médico
Legista, Médico Forense, Médico cirujano.
UNZIEN Miguel A.,
Médico Legista, Médico Forense, Médico
Anatomopatólogo.
Resumen
Se comunica un caso de muerte secundaria a una
inyección ilegal de silicona líquida industrial como implante
mamario en una mujer de 33 años . La víctima ingresa fallecida a
una Unidad Sanitaria, trasladada por dos "travestis" luego de sufrir una
descompensación durante el procedimiento. Los hallazgos de la
operación de autopsia tales como la hiperemia acentuada con edema
intra-alveolar y vacuolas claras sin afinidad tintoreal por la
hematoxilina-eosina en arterias y capilares pulmonares, evidencian la presencia
de un proceso agudo como evento desencadenante de muerte. Elementos
confirmatorios son el hallazgo de material oleoso que fluía al exprimir
la mama izquierda de la víctima y la diferencia en el volumen de las
mismas , podría estimarse así que la muerte se desencadena luego
de la inyección en la mama izquierda. Dado que no existen datos certeros
acerca de estas practicas, realizadas en un contexto ilegal, debe sospecharse
esta etiología cuando se investiguen las causas de muerte en personas
sometidas a este tipo de procedimiento. Ante esta eventualidad seria de buena
practica la toma de muestra de los tejidos sin formolizar para efectuar
tinciones especiales tales como Sudan 3 y Aceite rojo. Al igual que la
realización de un estudio de espectrometría infrarroja sobre la
sustancia inyectada.
Introducción
Las siliconas están
formadas por cadenas de dimetilpolisiloxano, un compuesto relativamente
inerte(1-2), y cuya viscosidad es proporcional al número de cadenas que
contenga (1-2-3). Estas sustancias comenzaron a desarrollarse en la
década de 1930 (3), pero luego de 1947 es cuando empiezan a utilizarse
en Cirugía Plástica con diferentes indicaciones, desde la
impermeabilización de vendajes hasta la utilización de
inyecciones de gel de siliconas en implante mamario, el que fue realizado por
primera vez en 1962 (3); a partir de entonces comienzan a publicarse estudios
sobre las reacciones tisulares que ocasionaban (3-4-5-6). Para prevenir su
migración desde el sitio donde eran inyectadas se le agregaron
diferentes sustancias tales como aceites vegetales o ácidos grasos para
limitar la fibrosis y la extensión a tejidos vecinos (1-2-7).
Es
necesario establecer dos grupos de siliconas: no médicas o industriales
y médicas, en las primeras se utilizan para su síntesis
antioxidantes, aceleradores y/o colorantes, en las segundas no son utilizadas
estas sustancias; las siliconas de uso industrial pueden procesarse como
aceites, geles o gomas (1-3-8-9).
Los estudios realizados en la
década del 70 demostraron en las siliconas líquidas la presencia
de sílice o dióxido de Silicio (SiO2), que se encuentra muy
difundido en la naturaleza, presentándose fundamentalmente en cuatro
formas; tres cristalinas, el cuarzo, la tridimita y la cristobalita y una
amorfa que es el ópalo; este elemento es utilizado en la industria del
vidrio, de la construcción, como así también es
constituyente de glicosaminoglicanos de huesos, epidermis, esmalte dental y
cabellos.
Estos estudios demostraron que la inyección
subcutánea de siliconas con fines estéticos puede ocasionar
complicaciones inflamatorias locales y sistémicas severas (pulmonares),
y evidenciaron su migración al tejido linfático regional y
distante, también a sitios mas alejados a través del sistema
reticuloendotelial por los canales linfáticos o el torrente
sanguíneo (1-3-8-9-10), es por ello que la FDA limitó el uso de
las mismas en 1965 y lo prohibió en 1976. (3-4)
Esta practica
ilegal sigue efectuándose con los riesgos y complicaciones que ocasiona,
hecho agravado por la actuación de personal no médico.
El
objetivo de esta comunicación es describir un caso de muerte ocasionada
por la inyección ilegal de silicona líquida industrial como
implante mamario y revisar las implicancias medico legales de este tipo de
prácticas.
Comunicación del caso
La
dependencia policial a cargo del área donde acontece el hecho que se
describirá, comunica que el médico de una Unidad Sanitaria
denuncia el ingreso de una mujer de 33 años, trasladada por dos
"travestis" por presentar una descompensación mientras le inyectaban
siliconas en las mamas, constatando que ya había fallecido.
Transcurrido aproximadamente 12 horas de ocurrido el hecho, ingresa a la Morgue
Judicial del Instituto de Ciencias Forenses del Departamento Judicial Lomas de
Zamora, el cadáver de una mujer de aproximadamente 30-35 años, de
160 cm de talla, un peso aproximado a los 50 a 55 kg. Presentando rigidez
conservada, livideces hipostáticas dorsales pronunciadas fijas, sin
manifestaciones externas de putrefacción. A nivel de las mamas se
observa la presencia de un "soutien" de aparente fabricación casera,
construido con bandas elásticas que las rodean y comprimen. Foto 1
1 La mama derecha era de mayor tamaño que la izquierda Foto 2,
2
a nivel dérmico se observaron dos lesiones de tipo punzantes de 0.3 cm de diámetro, localizadas cada una a nivel de cuadrante supero-externo de ambas mamas Fotos 3 y 4,
3
4 al ser comprimida se constata la salida, por la lesión ya
descripta, de una sustancia de aspecto y consistencia oleosa, transparente.
En el examen interno presentó congestión difusa cerebral con
un peso de 1320 gramos que al corte se observa un petequiado hemorrágico
en sustancia blanca; congestión pulmonar, pesando el pulmón
derecho 510 gramos y el izquierdo 450 gramos y congestión
hepática con un peso 1520 gramos.
Se procedió a enviar
muestra de sangre para la determinación de tóxicos en general, la
sustancia transparente, oleosa, que emerge por punción de mama
izquierda, al laboratorio de Química para identificación y se
solicitó el estudio histopatológico de tejido celular
subcutáneo y muscular de región pectoral, tejido cerebral,
cardiaco, pulmonar, hepático y renal. La técnica de
inclusión en parafina y coloración de hematoxilina-eosina
arrojó los siguientes resultados: cerebro con áreas de
desmielinización, edema y hemorragia peri vascular. Pulmones con
trombosis de vasos sanguíneos, hiperemia acentuada, edema intralveolar,
y vacuolas claras sin afinidad tintoreal por la hematoxilina-eosina en arterias
y capilares Fotos 5 y 6
5
6 Hígado con congestión en los espacios sinusoidales y con degeneración grasa en la periferia de la vena central. Corazón con arquitectura histológica conservada; y un fragmento de tejido graso que recubre tejido muscular extraído de región pectoral que presenta áreas quisticas con contenido gelatinoso y zonas con infiltrados de vacuolas claras sin afinidad tintoreal por la hematoxilina-eosina. Riñón: capilares glomerulares con glóbulos claros sin afinidad tintoreal por la hematoxilina-eosina Fotos 7 y 8.
7
8Los cambios descriptos evidencian la presencia de múltiples embolias grasas. El laboratorio químico informa que la sustancia oleosa enviada para su estudio, podría corresponder por sus características físicas a una silicona. Con respecto al análisis toxicológico en sangre arrojo resultado negativo para la brusquedad de drogas ácidas y neutras (barbitúricos e hidantoina, Analgésicos y antipiréticos, meprobamatos y relacionados, gutetimida, warfarina, y relacionados), drogas básicas (cocaína y relacionados, anfetaminas y relacionados, neurolépticos, fenotiacinicos, tranquilizantes benzodiacepinas, antidepresivos triciclicos, Antidepresivos IMAO, Morfina y relacionados, estricnina, diureticos tiazidicos, Anestésicos arilaminicos) y para la búsqueda de aldehídos, cianuro, alcohol etílico y metilico.
Discusión
La presentación de este caso
corrobora que la inyección subcutánea de siliconas con fines
cosméticos podría ocasionar tromboembolismo pulmonar el cual
desencadena la muerte de la víctima. Ha sido demostrado que las
siliconas inyectadas en forma subcutánea provocan daño tisular
local y eventualmente logran acceder al torrente sanguíneo y ocasionan
así embolismo pulmonar (3-4-11-12-13-14). En 1975, Ellenbogen y
colaboradores comunicaron 4 casos de complicaciones ocasionadas por este tipo
de practicas en transexuales, las cuales consistían en 3 casos de
hepatitis granulomatosa y una hemorragia pulmonar (15). A partir de entonces
comienzan a documentarse casos aislados y se intentado dilucidar la
fisiopatogenia de estos eventos. Un postulado enunciaba que existían dos
formas de presentación: una forma aguda y otra subaguda que podía
desencadenarse hasta 6 meses luego de la inyección de las mismas
(14).
En los casos de inyección ilegal de siliconas el mecanismo del
embolismo pulmonar es mas difícil de establecer y estaría
relacionado a la presión local inducida por la inyección de
grandes volúmenes de sustancia, al masaje local que frecuentemente se
asocia a este procedimiento, al efecto migratorio, o a la inyección
intravascular directa, este último parece ser el mecanismo que
desencadena la muerte en el presente caso (4-10-12-15-16).
Ciertos
hallazgos tales como la hiperemia acentuada con edema intralveolar y embolia
con presencia de vacuolas claras sin afinidad tintoreal por la
hematoxilina-eosina en la luz de arterias y capilares, evidencian la presencia
de un proceso agudo como evento desencadenante de la muerte. Otro elemento
confirmatorio es el hallazgo de material oleoso que fluía al exprimir la
mama izquierda de la victima; por la diferencia en el volumen de las mismas se
podría estimar que la muerte se desencadena durante la inyección
en la mama izquierda.
Quedan algunos puntos por esclarecer: se desconoce el
volumen exacto inyectado, si la sustancia fue diluida con algún
excipiente, y dado que nos encontramos frente a una práctica ilegal, no
se cuenta con un informe médico que relate la cronología de los
hechos.
Conclusión
Según los datos obtenidos a
través de la información policial, de los resultados
macroscópicos de la operación de autopsia y del informe
histopatológico, este caso, sumado a la bibliografía consultada,
reafirma que las siliconas inyectadas subcutáneamente pueden acceder al
torrente sanguíneo y luego a la circulación pulmonar ocasionando
tromboembolismo y la muerte.
Dado que no existen datos certeros acerca de
este tipo de practicas, ya que son realizadas por personal no médico en
un contexto ilegal que un sector de la población acceda a las mismas por
sus características socioeconómicas y culturales, debe
sospecharse esta etiología cuando se investiguen las causas de muerte en
personas que se hayan sometido a este procedimiento.
Ante esta
eventualidad seria de buena practica la toma de muestra de los tejidos sin
formolizar para que se efectúen tinciones especiales tales como Sudan
III y Aceite rojo, siendo negativos los resultados en los glóbulos
embolizantes, indicando la presencia de material no biológico (17). Al
igual que la realización de un estudio de espectrometría
infrarroja sobre la sustancia inyectada.
Bibliografía
1. Almara J,
Güerrissi J. Inyección masiva de siliconas no medicas en el tejido
mamario. Cirugía Plastica y Reconstructiva. Vol 9. N°11; 39-44.
2001.
2. Ashley AL, Braley S, Rees TD. The present status of
silicone fuid in soft tissue augmentation. Plast Reconst Sur. 39; 411-17. 1967.
3. Bridges AJ, Vasey FB. Silicone Breast Implants. History, Safety,
and Potential Complications. Arch Intern Med. 153, 2668. 1993.
4.
Chung KY, Kim SH, Kwon IH. Clinicopathologic review of pulmonary silicone
embolism with special emphasis on the resultant histologic diversity in the
lung-a review of five cases. Yonsei Med J. Vol 43. N° 2; 153-159. 2002.
5. Rees TD, Ballantyne DL Jr, Seidman I. Visceral response to
subcutaneous and intraperitoneal injections of silicone in mices. Plast
Reconstr Surg. 39; 402-10. 1967.
6. Ben-Hur N, Ballantyne DL Jr,
Rees TD. Local and systemic effects of dimethylpolysiloxane fluid in mice.
Plast Reconstr Surg. 39; 423-6. 1967.
7. Güerrissi J, Bejar A,
Altmann G. Inyección masiva de siliconas liquidas adulteradas (no
medicas). Evolución complicaciones y tratamiento. Cirugía
Plastica y Reconstructiva. Vol 2 N° 3;17-24. 1996.
8. Granik M,
Solomon M. Devasting granuloma of the lower extremities resulting front the
cosmetics injections of adulterated liquid silicones. Plast Reconst Surg. 94;
536-44.1994.
9. Siemssen P, Basse P, Injection of commercially
accessible silicone in body sculpturing. Plast Reconst Surg. 89; 1185-90.1992.
10. Ellenbogen R, Rubin L. Injectable fluid silicone therapy: human
morbidity and mortality. JAMA 234; 308-9. 1975.
11. Vilde F,
Arkwright S. galliot M. Fatal pneumopathy liked to subcutaneous injections of
liquid silicone into soft tissue. Ann Pathol. 3 (4): 307-12. 1983.
12. Rodriguez MA, Martinez MC, Lopez-Artiguez ML. Lung embolism with
liquid silicone. J Forensic Sci. 34 (2): 504-10. 1989.
13. Coulaud
JM, Labrousse J, Carli P. Adult respiratory distress syndrome and silicone
injection. Toxicol Eur Res. 5 (4): 171-4. 1983.
14. Chastre J, Brun
P, Basset F. Acute and latent pneumonitis after subcutaneous injections of
silicone in transsexual men. Am Rev Respir Dis. 135 (1): 236-40. 1987.
15. Chastre J, Basset F, Viau F. Acute pneumonitis after subcutaneous
injections of silicone in transsexual men. N Engl J Med. 308: 764-7. 1983.
16. Celli B, Textor S, Kovnat D. Adult respiratory distress syndrome
following mammary augmentation. Am J Med Sci. 275:81-5. 1978.
17.
Patito JA, Losseti OA. Multiembolismo sistemico y muerte por siliconas de uso
industrial. Pren Med Argent. 85: 550-3. 1998.